Mẫu số 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ()........, ngày........tháng........ năm ........ |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi: ().................................................
Tôi là: ................................................................... Giới tính: .................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../........ Điện thoại: .....................................................
Số căn cước: ..........................().............................; Ngày cấp: ................/.........../............
Nơi cấp: ......................................................................................................................................
Nơi thường trú: ........................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................
Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp (): ....................
....................................................................................................................................................
Địa chỉ liên hệ: .................................................................................................................
Tôi tự nguyện làm đơn này, đề nghị (2) ...............................................xác định tình trạng nghiện ma túy cho tôi.
Tôi cam kết tuân thủ đúng các nội quy của (2) ................................................................
Đại diện của người làm đơn () Tên tôi là ................... số căn cước: ................. cấp ngày …/......./...... nơi cấp ......()...... là cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp của ......()...... đồng ý cho ............ được xác định tình trạng nghiện ma túy tự nguyện tại ......(2) ...... (Ký và ghi rõ họ tên) | ......()........., ngày.........tháng........năm 20...... NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
| XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN CẤP XÃ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
