Mẫu số 6
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(BYT/SYT/...)
TÊN CƠ SỞ KHÁM
BỆNH, CHỮA BỆNH |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------- |
Số hồ sơ: ….
Vào sổ chuyển tuyến số:…… |
|
Số: …/202…/GCT |
|
|
GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ……………………...……………………………..
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:…………………………………. Trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh: …………………………...Nam/Nữ:……. Năm sinh:……..
- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….
- Dân tộc: …………………………………………………………… Quốc tịch: ………..
- Nghề nghiệp: …………………………………...Nơi làm việc …………………………
- Số thẻ bảo hiểm y tế: ……………………………………………………………………
- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày…...tháng…...Năm…………..
Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □
- Đã được khám bệnh, điều trị:
+ Tại:…… (Tuyến.................................................. ) từ ngày............... tháng.............. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202....
+ Tại:……(Tuyến................................................ ) từ ngày….. tháng….năm 202…...đến ngày….. tháng…..năm 202...
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
- Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: ………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến: ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.
(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:
a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến(*): □
b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □
(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị: ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
- Chuyển tuyến hồi:........... giờ......... phút, ngày .... tháng............ năm 202.........................
- Phương tiện vận chuyển: ………………………………………………………………………..
- Họ tên, chức danh, t
