Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……… ¹………, ngày…… tháng…… năm 20……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: Sở Y tế ……²……

Tên: …………………………………………………³…………………………………………………

Địa điểm: ……………………⁴…………………………; Điện thoại/fax: …………………………..

Căn cứ Nghị định số ..../2016/NĐ-CP ngày .... tháng .... năm 2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với cơ sở ……….. ³ ………

Chúng tôi xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

Cơ sở công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện xin cam kết:

1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.

2. Đáp ứng đủ yêu cầu, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự thực hiện việc điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định.

3. Thông báo cho Sở Y tế …..²….. khi có bất cứ thay đổi nào đối với hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.

_______________

¹ Địa danh

² Tên Sở Y tế tỉnh

³ Ghi rõ tên của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

⁴ Ghi rõ địa chỉ cụ thể của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

⁷ Ghi rõ ngày, tháng, năm sẽ khởi liều điều trị cho người bệnh

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: …………………………¹………………………..

1. Họ và tên: .....................................................................................................................

2. Ngày sinh: .....................................................................................................................

3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe..................... , cấp ngày: ………/………/………

tại: ...................................................................................................................................

4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ………………………………²...............................................

5. Thời gian chuyển: ……………………………………………..³................................................

6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………..⁴................................................

.........................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây.

Trân trọng cảm ơn./.

_______________

¹ Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị

² Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đến

³ Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến

⁴ Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến

⁵ Địa danh

Mẫu số 01

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ……………………¹………………

Tên tôi là:…………………………………………………… Giới tính:............................................

Sinh ngày:………………………………, tại .............................................................................

Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện tại:………………… ² .........................................................

..........................................................................................................................................

Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe……, cấp ngày: …/…/…

tại......................................................................................................................................

Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.

Trân trọng cảm ơn./.

____________

¹ Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý

² Ghi rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người làm đơn

³ Ghi rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở lên đến chưa đủ 15 tuổi

⁴ Ghi rõ địa đanh nơi cấp số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe

⁵ Ghi rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị

⁶ Như mục 5

⁷ Như mục 1

⁸ Địa danh