Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG
VÀ KHẢ NĂNG NHÂN RỘNG[1]…… CỦA SÁNG KIẾN
Kính gửi:…………………………. [2]
Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
|
STT |
Họ và tên |
Chức danh, chức vụ |
Đơn vị công tác |
Tỷ lệ (%) đóng góp tạo ra sáng kiến
(ghi rõ đối với từng đồng tác giả, nếu có) |
|
|
|
|
|
|
Là tác giả (nhóm tác giả) của sáng kiến: .....................................................
1. Lĩnh vực áp dụng sáng kiến[3]: ..................................................................
2. Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử: .......................
3. Nội dung, hiệu quả áp dụng và khả năng nhân rộng của sáng kiến
(tóm tắt): …………………………………………………………………………
4. Những thông tin cần được bảo mật (nếu có): ..........................................
5. Các tài liệu kèm theo[4]: .............................................................................
6. Cam kết không sao chép hoặc vi phạm bản quyền: .................................
Đối với hồ sơ đề nghị công nhận cấp thành phố: Hiệu quả áp dụng và khả năng nhân rộng cấp cơ sở của sáng kiến đã được công nhận tại văn bản số … ngày … tháng … năm … của …
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn đề nghị này là trung thực, chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
......, ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên) |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có)) |
