Trang 7 — Biểu mẫu & mẫu đơn 2026 — tải Word, soạn online

Mẫu số 01c

Thành viên lưu ký	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số: …	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
	............., ngày..... tháng..... năm.............

THÔNG BÁO THAY ĐỔI THÔNG TIN VỀ TÀI KHOẢN LƯU KÝ GIẤY TỜ CÓ GIÁ MỞ TẠI NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC

Kính gửi: Sở Giao dịch Ngân hàng Nhà nước

Tên tổ chức mở tài khoản lưu ký giấy tờ có giá (GTCG):........................................................

Quyết định thành lập số:...........................................................................................................

Địa chỉ giao dịch:............................... Điện thoại giao dịch:....................................................

Tên tài khoản lưu ký GTCG:.....................................................................................................

Số tài khoản lưu ký GTCG:.......................................................................................................

Nơi mở tài khoản lưu ký GTCG:..............................................................................................

Ngày mở tài khoản lưu ký GTCG:...........................................................................................

Đăng ký thay đổi thông tin trên Giấy đề nghị mở tài khoản lưu ký GTCG với Sở Giao dịch Ngân hàng Nhà nước như sau (chỉ khai những nội dung thay đổi):

1. Thay đổi thông tin về tài khoản lưu ký GTCG:

- Tên tổ chức mở tài khoản lưu ký GTCG:..............................................................................

- Địa chỉ, điện thoại giao dịch:.................................................................................................

- Người đại diện hợp pháp:.......................................................................................................

- Kế toán trưởng (hoặc người phụ trách kế toán, người kiểm soát chứng từ giao dịch với NHNN):....................................................................................................................................

- ....

2. Thay đổi về mẫu dấu, chữ ký sử dụng tài khoản lưu ký tại Sở Giao dịch NHNN:

a) Thay đổi mẫu chữ ký:...........................................................................................................

b) Thay đổi mẫu dấu (nếu có):.................................................................................................

Chúng tôi cam kết:

- Những thông tin thay đổi trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác, đúng sự thật của các giấy tờ trong hồ sơ mở tài khoản lưu ký GTCG đính kèm.

- Chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về việc lưu ký và sử dụng GTCG tại Ngân hàng Nhà nước và xin chịu trách nhiệm đối với mọi vấn đề phát sinh trong trường hợp chúng tôi không thực hiện đúng, đầy đủ quy định về việc lưu ký và sử dụng GTCG do Ngân h

Mẫu chuẩn

Mẫu thông báo thay đổi thông tin về tài khoản lưu ký giấy tờ có giá mở tại Ngân hàng Nhà nước

Mẫu số 01c Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 19/05/2026

Thông tư 09/2026/TT-NHNN

Căn cứ: Thông tư 09/2026/TT-NHNN

Mẫu số 01b

BẢN ĐĂNG KÝ MẪU DẤU, CHỮ KÝ SỬ DỤNG

TÀI KHOẢN LƯU KÝ GIẤY TỜ CÓ GIÁ TẠI NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC

Tên đơn vị:.............................................................................................................................

Địa chỉ giao dịch: ………………………… Điện thoại giao dịch: ......................................

Tên tài khoản lưu ký giấy tờ có giá (GTCG): ......................................................................

Số tài khoản lưu ký GTCG: .................................................................................................

Nơi mở tài khoản lưu ký GTCG: .........................................................................................

Đăng ký mẫu chữ ký và mẫu dấu sử dụng trên các chứng từ giao dịch với Ngân hàng Nhà nước như sau:

1. Mẫu chữ ký

Người đăng ký mẫu chữ ký	Mẫu chữ ký thứ nhất	Mẫu chữ ký thứ hai
Người đại diện hợp pháp của Chủ tài khoản và người được ủy quyền
Người đại diện hợp pháp của Chủ tài khoản Họ và tên: ………………………………………………… Số thẻ Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu: …………………………………… Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Có giá trị đến: …………………… Văn bản/Quyết định bổ nhiệm số: …………… ngày…………. Thời hạn bổ nhiệm: ………………………..
Họ và tên người được người đại diện hợp pháp của Chủ tài khoản ủy quyền (người thứ nhất) Số thẻ Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu: …………………………………… Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Có giá trị đến: …………………… Văn bản/Quyết định bổ nhiệm số: …………… ngày…………. Thời hạn bổ nhiệm: ……………………….. Giấy ủy quyền số …………… ngày ………. Thời hạn ủy quyền: ………………………… Phạm vi ủy quyền: …………………………..
Họ và tên người được người đại diện hợp pháp của Chủ tài khoản ủy quyền (người thứ hai): Số thẻ Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu: ……………………………………

Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Có giá trị đến: …………………… Văn bản/Quyết định bổ nhiệm số: …………… ngày…………. Thời hạn bổ nhiệm: ……………………….. Giấy ủy quyền số ………….. ngày..………. Thời hạn ủy quyền: ………………………… Phạm vi ủy quyền: ………………………….
Kế toán trưởng (hoặc người phụ trách kế toán, người kiểm soát chứng từ giao dịch với NHNN) và người được ủy quyền
Họ và tên kế toán trưởng (hoặc người phụ trách kế toán, người kiểm soát chứng từ giao dịch với NHNN): Số thẻ Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu: ………………………………….. Ngày cấp: …………………………………… Nơi cấp: ……………………………………… Có giá trị đến: …………………… Văn bản/Quyết định bổ nhiệm số: …………… ngày…………. Thời hạn bổ nhiệm: ………………………..
Họ và tên người được Kế toán trưởng ủy quyền (người thứ nhất): Số thẻ Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu: ………………………………….. Ngày cấp: …………………………………… Nơi cấp: …………………………………….. Có giá trị đến: …………………… Văn bản/Quyết định bổ nhiệm số: …………… ngày…………. T

Mẫu chuẩn

Mẫu bản đăng ký mẫu dấu, chữ ký sử dụng tài khoản lưu ký giấy tờ có giá tại Ngân hàng Nhà nước

Mẫu số 01b Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 19/05/2026

Thông tư 09/2026/TT-NHNN

Căn cứ: Thông tư 09/2026/TT-NHNN

Mẫu số 01a

(Thành viên lưu ký)	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …
	…………., ngày ….. tháng ….. năm ………….

GIẤY ĐỀ NGHỊ MỞ TÀI KHOẢN LƯU KÝ GIẤY TỜ CÓ GIÁ TẠI NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC

Kính gửi: Sở Giao dịch Ngân hàng Nhà nước

Tên tổ chức mở tài khoản lưu ký giấy tờ có giá (GTCG): .....................................

+ Tên đầy đủ bằng tiếng Việt: .....................................................................................

+ Tên đầy đủ bằng tiếng Anh: .....................................................................................

+ Tên dùng để giao dịch: .............................................................................................

Quyết định thành lập số: …………………….……. Ngày cấp ................................

Nơi cấp: ........................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động kinh doanh số: ..............................................

Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: ..........................................................

Mã số thuế: ...................................................................................................................

Địa chỉ: ………………………………………………………. Điện thoại: ..................

Website: ………………………………. Email: ...........................................................

Họ và tên người đại diện hợp pháp (chủ tài khoản): .................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….. Giới tính (Nam/Nữ): .....................

Quốc tịch: ………………………………… là người cư trú/ không cư trú: ..................

Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú:.......................................................................... .

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………. Điện thoại: ...............................

Văn bản của Ngân hàng Nhà nước về việc chấp thuận danh sách nhân sự dự kiến số:

…………………………………………………………………………………………

Văn bản/Quyết định bổ nhiệm số …………… ngày ….. tháng ….. năm ............

Số thẻ căn cước công dân/căn cước (hoặc số hộ chiếu): ................................................

Ngày cấp: ……………………….. Nơi cấp: ..................................................................

Họ và tên Kế toán trưởng (hoặc người phụ trách kế toán hoặc người kiểm soát chứng từ giao dịch với Ngân hàng Nhà nước): ...................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….. Giới tính (Nam/Nữ): ..........................

Số thẻ căn cước công dân/căn cước (hoặc hộ chiếu): .....................................................

Ngày cấp: ……………………….. Nơi cấp: ..................................................................

Văn bản/Quyết định bổ nhiệm số: ……

Mẫu chuẩn

Mẫu giấy đề nghị mở tài khoản lưu ký giấy tờ có giá tại Ngân hàng Nhà nước.

Mẫu số 01a Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 19/05/2026

Thông tư 09/2026/TT-NHNN

Căn cứ: Thông tư 09/2026/TT-NHNN

Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
TỔNG HỢP KẾT QUẢ TIÊU HỦY TIỀN IN, ĐÚC HỒNG NĂM ...

Từ ngày ... đến ngày ...

TT	Loại tiền	Tổng số tiền tiêu hủy theo Quyết định			Tổng số tiền tiêu hủy thực tế			Tỷ lệ (%)
TT	Loại tiền	Số gói, bó	Số hình, miếng lẻ	Tổng số hình, miếng	Số gói, bó	Số hình, miếng lẻ	Tổng số hình, miếng	Tỷ lệ (%)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)
I	Tiền in hỏng, đúc hỏng
1	Tiền in hỏng
2	Tiền đúc hỏng
II	Giấy in tiền hỏng, kim loại đúc tiền hỏng
1	Giấy in tiền hỏng
2	Kim loại đúc tiền hỏng

..., ngày ... tháng... năm...

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO

Ghi chú: Cột (9) = Cột (8) x 100% /Cột (5)

NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC
VIỆT NAM

Số: 19 /VBHN-NHNN

Mẫu chuẩn

Mẫu CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số 11 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
TỔNG HỢP KẾT QUẢ TIÊU HỦY TIỀN KHÔNG ĐỦ TIÊU CHUẨN LƯU THÔNG NĂM...
Từ ngày ... đến ngày...

TT	Loại tiền	Tổng số tiền tiêu hủy theo Quyết định			Tổng số tiền tiêu hủy thực tế			Tỷ lệ hoàn thành về giá trị (%)	Tỷ lệ hoàn thành về số lượng (%)
TT	Loại tiền	Số bó	Số tờ, miếng lẻ	Thành tiền (đồng)	Số bó	Số tờ, miếng lẻ	Thành tiền (đồng)	Tỷ lệ hoàn thành về giá trị (%)	Tỷ lệ hoàn thành về số lượng (%)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
I	Tiền không đủ tiêu chuẩn lưu thông
1	Tiền cotton
1.1	5.000
1.2	2.000
1.3	1.000
1.4	500
1.5	200
1.6	100
2	Tiền Polymer
2.1	500.000
2.2	200.000
2.3	100.000

2.4	50.000
2.5	20.000
2.6	10.000
3	*Tiền kim loại*
3.1	5.000
3.2	2.000
3.3	1.000
3.4	500
3.5	200
II	*Tiền đình chỉ lưu hành*
1	100.000

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo tổng hợp kết quả tiêu hủy tiền không đủ tiêu chuẩn lưu thông

Mẫu số 10 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 09

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT
Tổ giám sát cắt hủy

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
KẾT QUẢ CẮT HỦY (DẶP HỦY ĐỊNH DẠNG HOẶC NUNG CHẤY) TIỀN IN, ĐÚC HỒNG
Từ ngày... đến ngày...

TT	Chủng loại	Số nhận từ Tổ kiểm đếm				Số đã cắt hủy				Số tồn chưa cắt hủy
		Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)
		Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)
I	Tiền in hỏng, đúc hỏng
1	Tiền in hỏng
2	Tiền đúc hỏng
II	Giấy in tiền hỏng, kim loại đúc tiền hỏng
1	Giấy in tiền hỏng
2	Kim loại đúc tiền hỏng
	Cộng

TỔ TRƯỞNG TỔ CẮT HỦY

..., ngày ... tháng... năm...
TỔ TRƯỞNG TỔ GIÁM SÁT CẮT HỦY

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo kết quả cắt hủy (dập hủy định dạng hoặc nung chảy) tiền in, đúc hỏng

Mẫu số 09 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 08

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT
Tổ giám sát kiểm đếm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
KẾT QUẢ THỪA, THIẾU TIỀN IN, ĐÚC HỒNG
Từ ngày... đến ngày...

TT	Chủng loại	Thừa (Hình, miếng)	Thiếu (Hình, miếng)	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
I	Tiền in hỏng, đúc hỏng
1	Tiền in hỏng
2	Tiền đúc hỏng


II	Giấy in tiền hỏng, kim loại đúc tiền hỏng
1	Giấy in tiền hỏng
2	Kim loại đúc tiền hỏng

	Cộng

TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM ĐẹM

..., ngày ... tháng... năm...
TỔ TRƯỞNG TỔ GIÁM SÁT KIỂM ĐẹM

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo kết quả thừa, thiếu tiền in, đúc hỏng

Mẫu số 08 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 07

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT
Tổ giám sát kiểm đếm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
KẾT QUẢ KIỂM ĐẾM TIỀN IN, ĐÚC HỒNG
Từ ngày... đến ngày...

TT	Chủng loại	Số nhận từ Hội đồng tiêu hủy				Số đã kiểm đếm				Số tồn chưa kiểm đếm
		Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)
		Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)
I	Tiền in hỏng, đúc hỏng
1	Tiền in hỏng
2	Tiền đúc hỏng
II	Giấy in tiền hỏng, kim loại đúc tiền hỏng
1	Giấy in tiền hỏng
2	Kim loại đúc tiền hỏng
	Cộng

TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM ĐẾM

..., ngày ... tháng... năm...
TỔ TRƯỞNG TỔ GIÁM SÁT KIỂM ĐẾM

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo kết quả kiểm đếm tiền in, đúc hỏng

Mẫu số 07 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 06

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT
Tổ giám sát chung

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
KẾT QUẢ GIAO, NHẬN TIỀN IN, ĐÚC HỒNG
Từ ngày ... đến ngày...

TT	Chủng loại	Nhận từ cơ sở in, đúc tiền giao Hội đồng tiêu hủy				Giao Tổ kiểm đếm				Tồn Kho Hội đồng tiêu hủy
		Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Nguyên gói (bó)		Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)
		Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)	Số lượng	Quy hình (miếng)	Số hình (miếng) lẻ	Tổng số hình (miếng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)
I	Tiền in hỏng, đúc hỏng
1	Tiền in hỏng
2	Tiền đúc hỏng
II	Giấy in tiền hỏng, kim loại đúc tiền hỏng
1	Giấy in tiền hỏng
2	Kim loại đúc tiền hỏng
	Cộng

TỔ TRƯỞNG TỔ GIAO NHẬN

..., ngày ... tháng ... năm...
TỔ TRƯỞNG TỔ GIÁM SÁT CHUNG

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo kết quả giao, nhận tiền in, đúc hỏng

Mẫu số 06 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 05

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT
CỤM TIÊU HỦY ...
Tổ giám sát cắt hủy

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
KẾT QUẢ CẮT HỦY (HOẶC NẤU HỦY) TIỀN KHÔNG ĐỦ TIÊU CHUẨN LƯU THÔNG
Từ ngày... đến ngày...

Mệnh giá	Loại tiền	Tồn đầu kỳ			Số tiền nhận cắt hủy						Số tiền đã cắt hủy			Tồn cuối kỳ			Tỷ lệ hoàn thành (%)	Tỷ lệ còn lại (%)
					Từ Tổ kiểm đếm			Từ Kho Hội đồng tiêu hủy
		Số bó, túi	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Số bó, túi	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Số bó, túi	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Số bó, túi	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Số bó, túi	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)	(17)	(18)	(19)







Cộng

TỔ TRƯỞNG TỔ CẮT HỦY

Ghi chú: Cột (18) = (Cột (12) + Cột (13)/1000) x 100% / (Cột (3) + Cột (4)/1000)
Cột (19) = 100% - Cột (18)

..., ngày ... tháng... năm...
TỔ TRƯỞNG TỔ GIÁM SÁT CẮT HỦY

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo kết quả cắt hủy (hoặc nấu hủy) tiền không đủ tiêu chuẩn lưu thông

Mẫu số 05 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 04

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT
CỤM TIÊU HỦY ...
Tổ giám sát kiểm đếm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
KẾT QUẢ THỪA, THIẾU, LẪN LOẠI TRONG KIỂM ĐẾM
TIÊU HUỶ TIỀN KHÔNG ĐỦ TIÊU CHUẨN LƯU THÔNG

Từ ngày...đến ngày...

Mệnh giá	Loại tiền	Tổng số tiền đã kiểm đếm			Kết quả kiểm đếm										Tỷ lệ (%) so với tiền đã kiểm đếm
		Số bó, túi	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Thừa cùng mệnh giá		Thiếu cùng mệnh giá		Lẫn loại						Về giá trị			Về số lượng
					Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Khác mệnh giá		Tiền giá (tờ)	Tiền đủ tiêu chuẩn lưu thông (tờ)	Cùng mệnh giá (tờ)		Thừa	Thiếu	Lẫn loại		Tiền đủ tiêu chuẩn lưu thông
					Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Số tờ, miếng	Thành tiền (đồng)	Số tờ, miếng	Thành tiền (đ)	Tiền giá (tờ)	Tiền đủ tiêu chuẩn lưu thông (tờ)	Tiền đình chỉ lưu hành	Thành tiền (đồng)	Thừa	Thiếu	Lẫn loại		Tiền đủ tiêu chuẩn lưu thông
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)	(17)	(18)	(19)


Công

TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM ĐẾM

..., ngày ... tháng... năm...
TỔ TRƯỞNG TỔ GIÁM SÁT KIỂM ĐẾM

Ghi chú:

Cột (16) = Cột (7) x 100% / Cột (5)

Cột (17) = Cột (9) x 100% / Cột (5)

Cột (18) = Cột (11) x 100% / Cột (5)

Cột (19) = Cột (13) x 100% / (Cột (3) x 1000 + Cột (4))

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo kết quả thừa, thiếu, lẫn loại trong kiểm đếm tiêu hủy tiền không đủ tiêu chuẩn lưu thông

Mẫu số 04 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Mẫu số 03

HỘI ĐỒNG GIÁM SÁT
CỤM TIÊU HỦY ...
Tổ giám sát kiểm đếm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO
KẾT QUẢ KIỂM ĐẾM TIÊU HỦY TIỀN KHÔNG ĐỦ TIÊU CHUẨN LƯU THÔNG
Từ ngày ... đến ngày ...

Mệnh giá	Loại tiền	Tồn đầu kỳ			Nhận từ Kho Hội đồng tiêu hủy để kiểm đếm			Đã kiểm đếm			Tồn cuối kỳ			Tỷ lệ hoàn thành (%)	Tỷ lệ còn lại (%)
Mệnh giá	Loại tiền	Số bó, túi	Số tờ,...	Thành tiền (đồng)	Số bó, túi	Số tờ,...	Thành tiền (đồng)	Số bó, túi	Số tờ,...	Thành tiền (đồng)	Số bó, túi	Số tờ,...	Thành tiền (đồng)	Tỷ lệ hoàn thành (%)	Tỷ lệ còn lại (%)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)






Cộng

TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM ĐẾM

..., ngày ... tháng... năm...
TỔ TRƯỞNG TỔ GIÁM SÁT KIỂM ĐẾM

Ghi chú: Cột (15) = (Cột (9) + Cột (10)/1000) x 100% / (Cột (3) + Cột (4)/1000)
Cột (16) = 100% - Cột (15)

Mẫu chuẩn

Mẫu báo cáo kết quả kiểm đếm tiêu hủy tiền không đủ tiêu chuẩn lưu thông

Mẫu số 03 Báo cáo Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/08/2025

Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 19/VBHN-NHNN

Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Danh sách biểu mẫu