Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 34

BẢN KHAI NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU
DECLARATION OF STOWAWAY

1. CHI TIẾT VỀ TÀU/SHIP DETAILS

2. CHI TIẾT VỀ NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU/STOW AWAY DETAILS

Thời gian phát hiện trên tàu/Date/time found on board:

Nơi tìm thấy trên tàu/Place of boarding:

Quốc gia xảy ra việc trốn lên tàu/Country of boarding:

Thời gian xảy ra việc trốn lên tàu/Date/time of boarding:

Đích cuối cùng của người trốn trên tàu/Intended final destination:

Lời khai lý do trốn trên tàu/Stated reasons for boarding ship:

Họ/Surname: Tên/Given name:

Tên khác/Name by which known:

Giới tính/Gender:

Ngày sinh/Date of birth:

Nơi sinh/Place of birth:

Khai báo về quốc tịch/Claimed nationality:

Địa chỉ nhà riêng/Home address:

Quốc gia cư trú/Country of domicile:

Số-loại giấy tờ/ID-document type, e.g. Passport No:

Sổ thuyền viên/Seaman’s book No:

Nếu có/If yes,

Ngày cấp/When issued:

Nơi cấp/Where issued:

Ngày hết hạn/Date of expiry:

Cơ quan cấp/Issued by:

Ngôn ngữ sử dụng chính/First language:

Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:

Khả năng đọc/Read:

Khả năng viết/Written:

Ngôn ngữ khác/Other languages:

Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:

Khả năng đọc/Read:

Khả năng viết/Written:

3. CÁC CHI TIẾT KHÁC/OTHER DETAILS

(1) Phương thức trốn trên tàu, bao gồm cả những người liên quan (Ví dụ: Thủy thủ, công nhân cảng.v.v…) và cả người trốn trong hàng hóa/container hoặc ẩn ở trên tàu/Method of boarding, including other persons involved (e.g. crew, port workers, etc.), and whether the Stowaway was secreted in cargo/container or hidden in the ship:

(2) Kiểm kê tài sản người trốn trên tàu/Inventory of the Stowaway’s possessions:

(3) Tờ khai của người trốn trên tàu/Statement made by the Stowaway:

(4) Tờ khai của Thuyền trưởng (bao gồm cả những nhận xét về tính xác thực về những thông

Mẫu số 33

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant: …………………………………………………………….

Địa chỉ/Address ………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người chết/Declarant's relation to deceased ……………………………………….

Họ tên người chết/Name of deceased ………………………………………………………………

Nam/Male □ Nữ/Female □

Ngày sinh/Date of birth …………………. Ngày chết/Date of death ………………………………

Quốc tịch/Nationality …………………… Nơi chết/Place of death ……………………………….

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể/Cause of death (for corpse only) …………………………….

Chuyển từ/Transported from …………………… Đến/Arrival ……………………………………..

Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/Is there an official letter or local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse?

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Mẫu số 32

CÁC MẪU BẢN ĐIỆN TRUYỀN PHÁT THÔNG BÁO HÀNG HẢI

1. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về việc thiết lập mới, phục hồi báo hiệu hàng hải

2. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về việc tạm ngừng, chấm dứt hoạt động của báo hiệu hàng hải.

Mẫu số 31

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CÔNG BỐ THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc: …………………………………….

Kính gửi: ……………………………………………………….

Căn cứ Nghị định số ……/20..../NĐ-CP ngày ………….. của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải;

……………………………………………… (tên đơn vị) đề nghị ……………………………. công bố thông báo hàng hải về việc ………………………………………………………………………….

Hồ sơ kèm theo bao gồm

1………………………………………………………………………………………………………..

2………………………………………………………………………………………………………..

Mẫu số 30

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc công bố tuyến hàng hải
và phân luồng giao thông trong lãnh hải Việt Nam

_____________

Vùng biển: ……………………………………………………………………………….

Tên luồng: …………………………………………………………………….. (nếu có).

Căn cứ: ………………………………………………………………………………….

Cục Hàng hải Việt Nam thông báo về việc công bố tuyến hàng hải và phân luồng giao thông trong lãnh hải Việt Nam cụ thể như sau:

Các thông tin cơ bản về tuyến hàng hải và phân luồng giao thông: (điểm bắt đầu, điểm kết thúc, các yêu cầu khi hành trình trong tuyến hàng hải...)

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

………………………………………………………………………………………………………

Ghi chú: có thể tiến hành mô tả hoặc công bố kèm theo hải đồ, sơ đồ về tuyến hàng hải, phân luồng giao thông.

Mẫu số 29

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về khu vực biển hạn chế hoặc cấm hoạt động hàng hải....

_____________

Vùng biển: ……………………………………………………………………………….

Tên luồng: ……………………………………………………………………… (nếu có).

Căn cứ: ………………………………………….………………………………………..

Cảng vụ Hàng hải ……………………..………………………. thông báo thiết lập khu vực ………………… được giới hạn bởi các điểm:

Thời gian: Từ …. giờ …. ngày ….. đến ….. giờ ….. ngày ……………..

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

……………………………………………………………………………………………………….

Ghi chú: Đối với các khu vực biển hạn chế hoặc cấm hoạt động hàng hải trên diện rộng có thể tiến hành mô tả khu vực thay cho việc công bố tọa độ giới hạn.

Mẫu số 28

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về phân luồng giao thông hàng hải hoặc hạn chế lưu thông,

tạm ngừng hoạt động của luồng hàng hải

_______________

Vùng biển: ………………………………………………………………………………

Tên luồng: ……………………………………………………………………. (nếu có).

Căn cứ: ………………………………………………………………………………….

Cảng vụ Hàng hải………thông báo …………………………………………………

Thời gian: Từ .... giờ ….. ngày………… đến …… giờ ….. ngày ………….

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

………………………………………………………………………………………………………

Mẫu số 27

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về công trình ngầm hoặc công trình vượt qua luồng hàng hải

______________

Vùng biển: ……………………………………………………………………………….

Tên công trình: ………………………………………………………………… (nếu có).

Căn cứ: ………………………………………………………………………………….

Cảng vụ Hàng hải …………… thông báo về công trình ngầm, công trình vượt qua luồng hàng hải ………….. với các đặc tính như sau:

- Vị trí: ……………………………………………………………………………………

- Tọa độ địa lý:

- Chiều cao hoặc chiều sâu toàn bộ: ………………m, tính đến …………………………

- Chiều rộng trung bình: ... m ……………………………………………

- Đặc tính điểm nhận dạng vào ban ngày hoặc ban đêm (nếu có) ………………………..

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

……………………………………………………………………………………………………………….

Mẫu số 26

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về khu vực thi công công trình …….

______________

Vùng biển: ……………………………………………………………………..………..

Tên luồng: ………………………………..……………………………………..(nếu có).

Căn cứ: ………………………………………………………………………………….

Cảng vụ Hàng hải ……………………………… thông báo thiết lập khu vực thi công công trình ………………….. được giới hạn bởi các điểm

Thời gian thi công: Từ ....giờ .... ngày …………. đến .... giờ.... ngày ……..…………….

Đặc điểm của các phương tiện thi công: ………………………………………………….

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

……………………………………………………………………………………………………….

Ghi chú: Đối với các công trình thi công trên diện rộng có thể tiến hành mô tả khu vực thi công thay cho việc công bố tọa độ giới hạn.

Mẫu số 25

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về chướng ngại vật nguy hiểm mới phát hiện …………

______________

Vùng biển: ………………………………………………………………………………..

Tên luồng: ……………………………………………………………………… (nếu có).

Căn cứ: …………………………………………………………………………………..

Cảng vụ Hàng hải …………………………. thông báo tồn tại chướng ngại vật nguy hiểm mới phát hiện ……………………………….. tại vị trí có tọa độ địa lý:

- Vị trí chướng ngại vật nằm cách ……………………. về phía ………..……………….

- Cao độ của chướng ngại vật ……………  m tính đến mực nước “số 0 hải đồ” (nếu có).

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

…………………………………………………………………………………………………………

Mẫu số 24

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về thông số kỹ thuật của khu nước, vùng nước ………

______________

Vùng biển: ………………………………………………………………………

Tên luồng: ……………………………………………………………………… (nếu có).

Căn cứ: ……………………………………………………………………………………

Cục Hàng hải Việt Nam/Cảng vụ Hàng hải ……….... thông báo về thông số kỹ thuật của …………………………. như sau: trong phạm vi …………….. được giới hạn bởi các điểm

Độ sâu được xác định bằng máy hồi âm tần số .... kHz tính đến mực nước “số 0 hải đồ” đạt.... m.

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

………………………………………………………………………………………………………..

Ghi chú:

(1) Cơ quan chủ quản.

(2) Cơ quan có thẩm quyền công bố Thông báo hàng hải.

Nếu trong phạm vi thông báo có các điểm độ sâu cục bộ nhỏ hơn độ sâu chung, không ảnh hưởng đến an toàn hàng hải thì có thể công bố độ sâu lớn hơn và chỉ rõ các khu vực có những điểm độ sâu nhỏ hơn độ sâu được công bố.

Mẫu số 23

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về thông số kỹ thuật của luồng hàng hải ………

_______________

Vùng biển: ……………….…………………………………………………………..

Tên luồng: ……………………………………………… (nếu có)…………

Căn cứ: ………………………………………………………………………

Cục Hàng hải Việt Nam/Cảng vụ Hàng hải ………….... thông báo về thông số kỹ thuật của ………………….. như sau:

Trong phạm vi đáy luồng hàng hải rộng ... m, được giới hạn và hướng dẫn bởi hệ thống báo hiệu hàng hải, độ sâu được xác định bằng máy hồi âm tần số .... kHz tính đến mực nước "số 0 hải đồ" đạt.... m.

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

Ghi chú:

1. Có thể thông báo độ sâu của từng đoạn luồng trên một tuyến luồng.

2. Nếu trên một đoạn luồng có các điểm độ sâu cục bộ nhỏ hơn độ sâu chung trên toàn tuyến, không ảnh hưởng đến an toàn hàng hải thì có thể công bố độ sâu lớn hơn và chỉ rõ các khu vực có những điểm độ sâu nhỏ hơn độ sâu được công bố.