Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 22

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc chấm dứt hoạt động …………..

_______________

Vùng biển: ………………………………………………………………………

Tên luồng: …………………………………………………………… (nếu có)………….

Tên báo hiệu: ……………………………………………………………………

Tọa độ địa lý:

Căn cứ …………………………………………………………

Cảng vụ Hàng hải ………….. thông báo: …… chấm dứt hoạt động từ ngày …………

Mẫu số 21

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc phục hồi hoạt động …………

____________

Vùng biển: ……………………………………………………………………………

Tên luồng: …………………………………………………………… (nếu có)………….

Tên báo hiệu: ……………………………………………………………………

Tọa độ địa lý:

Căn cứ ………………...………………………………………………

Cảng vụ Hàng hải ………………….……….. thông báo: ……… đã được phục hồi hoạt động theo đúng các đặc tính đã thông báo hàng hải.

Thông báo hàng hải số …………… ngày ……………không còn hiệu lực.

Mẫu số 20

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc tạm ngừng hoạt động …………..

________________

Vùng biển: ……………...………………………………………………………………

Tên luồng: …………………..………………………………………………….. (nếu có).

Tên báo hiệu: …………………………….……………………………………

Tọa độ địa lý:

Căn cứ ………………………………………………………………………

Cảng vụ Hàng hải … thông báo …đã tạm ngừng hoạt động từ ngày ………

HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)

Mẫu số 19

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc thay đổi ………….

___________

Vùng biển: ……………………………..……………………………………………………….…

Tên luồng: ………………………………………………………………………… ……(nếu có)

Tên báo hiệu: …………………………………………………...……………………………….…

Tọa độ địa lý:

Căn cứ ……………………………………………………………………………………………….

Cảng vụ Hàng hải …………………………. thông báo thay đổi: ………………….…… .. như sau:

- Vị trí: …………………………………………………………………………….…………………..

- Tọa độ địa lý:

- Tác dụng: ………………………………………………………………………………….…………

1. Báo hiệu thị giác

a) Đặc tính nhận biết ban ngày

- Hình dạng: ………………………….………………………………………………….……………

- Màu sắc: ………………………………………………………………………………….…………

- Dấu hiệu đỉnh:…………………………………………………………………… ……….. (nếu có).

- Số hiệu (Chữ hiệu): ………………...……………………………………….………….….(nếu có).

- Chiều cao toàn bộ: ……………………. m, tính đến …………………………………….

- Chiều cao công trình: ... m, tính đến mặt đất (dành riêng cho báo hiệu cố định).

- Chiều rộng trung bình: ……………………… m (dành riêng cho báo hiệu cố định).

- Tầm nhìn địa lý: ……hải lý với chiều cao của mắt người quan sát bằng …m.

b) Đặc tính ánh sáng ban đêm

- Đặc tính ánh sáng: .……………………………………………………………………………….….

- Phạm vi chiếu sáng: ……………………………………………………………………………….…

- Chiều cao tâm sáng: …………….m, tính đến ……………………………………………

- Tầm hiệu lực ánh sáng: ……………. hải lý với hệ số truyền quang của khí quyển T=0,74

2. Báo hiệu vô tuyến điện:

a) Racon:

- Dải tần hoạt động: ………………………………………….………………………………………

- Mã tín hiệu nhận dạng: …………………………………….………………………………………

- Chu kỳ hoạt động: ………………………………………….………………………………………

- Tầm hiệu lực: … hải lý với radar có công suất phát …kW, chiều cao ăng ten radar.. ……….... m.

b) Báo hiệu hàng hải AIS:

- Loại báo hiệu hàng hải AIS: …………………………………………….…………………

Mẫu số 18

THÔNG BÁO HÀNG HẢI

Về việc thiết lập mới ………….

_____________

Vùng biển: ……………………………..………………………………………………

Tên luồng: …………………………..………………..……………………… (nếu có)

Tên báo hiệu: …………………..……………………………...………………………

Căn cứ ………………..………………………………………………………………..

Cảng vụ Hàng hải…………………… thông báo thiết lập mới ……… với các đặc tính như sau:

- Vị trí .....…………………..………………………………………………………….

- Tọa độ địa lý:

- Tác dụng: ……..………………………………………………………………

1. Báo hiệu thị giác

a) Đặc tính nhận biết ban ngày

- Hình dạng: ……………...…………………………………………………………….

- Màu sắc: ……………………….………………………………………

- Dấu hiệu đỉnh: ……………………………………………………… (nếu có).

- Số hiệu (Chữ hiệu): ………………………………………………… (nếu có).

- Chiều cao toàn bộ: ……………………………….. m, tính đến ………

- Chiều cao công trình: ... m, tính đến mặt đất (dành riêng cho báo hiệu cố định).

- Chiều rộng trung bình: ... m (dành riêng cho báo hiệu cố định).

- Tầm nhìn địa lý: …………………… hải lý với chiều cao của mắt người quan sát bằng ………………………………………………..m.

b) Đặc tính ánh sáng ban đêm

- Đặc tính ánh sáng: ……………………………………………………………………

- Phạm vi chiếu sáng: ………………………………………………………………

- Chiều cao tâm sáng: ……………..…………. m, tính đến …………………………

- Tầm hiệu lực ánh sáng: ... hải lý với hệ số truyền quang của khí quyển T=0,74

2. Báo hiệu vô tuyến điện:

a) Racon:

- Dải tần hoạt động: …………........………………………………………………….

- Mã tín hiệu nhận dạng: ………………………...........………………………………

- Chu kỳ hoạt động: ……….........…………………………………………………….

- Tầm hiệu lực: ………. hải lý với radar có công suất phát …… kW, chiều cao ăng ten radar................................................. m.

b) Báo hiệu hàng hải AIS:

- Loại báo hiệu hàng hải AIS:  ……….............………………………………………

- Dải tần hoạt động: ……………..........………………………………………

- Số nhận dạng (MMSI): …………….....

Mẫu số 17

BÁO CÁO ĐỊNH KỲ
TÌNH TRẠNG HOẠT ĐỘNG CỦA BÁO HIỆU HÀNG HẢI
DO ………………. QUẢN LÝ

Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.

Thực hiện Nghị định số ……../20..../NĐ-CP ngày ………… của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải;

…………………………… (tên đơn vị) báo cáo định kỳ tình hình hoạt động của báo hiệu hàng hải do đơn vị quản lý như sau:

I. Kỳ báo cáo: Từ ngày ……………….. đến ngày ……………………

II. Tình trạng hoạt động của báo hiệu:

1. Báo hiệu thị giác;

a) Đèn biển, đăng tiêu độc lập và chập tiêu:

b) Báo hiệu luồng hàng hải:

2. Báo hiệu vô tuyến điện:

3. Báo hiệu âm thanh:

Mẫu số 16

______________________

¹ Cơ quan có thẩm quyền công bố Thông báo hàng hải.

Mẫu số 15

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc ……………………….

Kính gửi: ………………………………………………..

Căn cứ Nghị định số ………/20..../NĐ-CP ngày ……….. của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải;

…………………..………….. (tên đơn vị) đề nghị …………..…. về việc …………………………………………

Hồ sơ kèm theo bao gồm

1) …………………………………………………………………………………………………………………….

2) …………………………………………………………………………………………………………………….

Mẫu số 14

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

Health quarantine declaration of microorganism sample,
biological products, tissues, human body organs

Họ tên người khai/Name of the declarant: ……………………………………………………..

Địa chỉ/Address ………………. Quốc tịch/Nationality.………………………………………….

Tên và số lượng/Description and quantity ……………………………………………………….

Có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is there an official letter of the authority confirming the origin of this products?

Có/Yes □ Không/No □

Có văn bản đồng ý của Bộ Y tế không?/Is there a Ministry of Health’s letter of no objection?

Có/Yes □ Không/No □

Địa chỉ xuất phát/Departure address …………………………………………………………..

Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point …………………………

Địa chỉ nơi đến/Arrival address ………………………………………………………………….

Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import, export …………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/ I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Mẫu số 13

BẢN KHAI THÔNG TIN VỀ VẬN ĐƠN THỨ CẤP

HOUSE BILL OF LADING DECLARATION

Mẫu số 12

Mẫu số 11