Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01. Tem kiểm định xe cơ giới không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường

Ghi chú:

(1): Vị trí in tháng, năm hết hiệu lực;

(2): Vị trí in biển số xe;

(3): Vị trí in mã cơ sở đăng kiểm.

Mẫu số 03. Mẫu giấy chứng nhận cải tạo xe mô tô, xe gắn máy

CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT

VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY CẢI TẠO

(Cấp theo Thông tư số … /2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày …/…/…..

Căn cứ Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo số: .....

ngày …/…/……

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM XE CƠ GIỚI …(mã số)… CHỨNG NHẬN

Biển số xe:

Nhãn hiệu / Mã kiểu loại:

Số khung:

Số động cơ:

Nước / Năm sản xuất:

Chủ xe:

Số điện thoại:

Địa chỉ chủ xe:

Cơ sở thiết kế:

Ký hiệu thiết kế:

Cơ sở cải tạo:

NỘI DUNG CẢI TẠO ⁽²⁾

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

THÔNG SỐ KỸ THUẬT

Hướng dẫn ghi:

⁽¹⁾ Ghi số giấy chứng nhận xe mô tô, xe gắn máy cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm- số thứ tự/năm/CNXMM. Ví dụ: 2905V-0026/2025/CNXMM.

⁽²⁾ Ghi tóm tắt nội dun

Mẫu số 02. Mẫu giấy chứng nhận cải tạo xe máy chuyên dùng

CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT

VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG CẢI TẠO

(Cấp theo Thông tư số … /2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày …/…/…..

Căn cứ Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo số: .....

ngày …/…/……

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM XE CƠ GIỚI …(mã số)… CHỨNG NHẬN

Biển số xe:

Nhãn hiệu / Mã kiểu loại:

Số khung:

Số động cơ:

Nước / Năm sản xuất:

Chủ xe:

Số điện thoại:

Địa chỉ chủ xe:

Cơ sở thiết kế:

Ký hiệu thiết kế:

Cơ sở cải tạo:

NỘI DUNG CẢI TẠO ⁽²⁾

……………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

THÔNG SỐ KỸ THUẬT

THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƯNG

Hướng dẫn ghi:

⁽¹⁾ Ghi số giấy chứng nhận xe máy chuyên dùng cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm- số thứ tự/năm/CNXMD. Ví dụ: 2905V-0026/2025/CNXMD.

Mẫu số 01. Mẫu giấy chứng nhận cải tạo xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy)

CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT
VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI CẢI TẠO

(Cấp theo Thông tư số … /2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày …/…/…..

Căn cứ Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo số: .....

ngày …/…/……

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM XE CƠ GIỚI …(mã số)… CHỨNG NHẬN

Biển số xe:

Nhãn hiệu / Mã kiểu loại:

Số khung:

Số động cơ:

Nước / Năm sản xuất:

Chủ xe:

Số điện thoại:

Địa chỉ chủ xe:

Cơ sở thiết kế:

Ký hiệu thiết kế:

Cơ sở cải tạo:

NỘI DUNG CẢI TẠO ⁽²⁾

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT

Mẫu số 06. Sổ theo dõi cấp giấy chứng nhận cải tạo

SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CẢI TẠO

Từ ngày ... đến hết ngày ..........

Tổng hợp trong kỳ:

Tờ số: ...........

Hướng dẫn ghi:

- Cơ sở đăng kiểm ghi tất cả các lượt cải tạo trong kỳ;

+ Trường hợp xe cải tạo không đạt thì ghi "Không đạt" vào cột (4); trường hợp cấp lại giấy chứng nhận cải tạo thì ghi “Cấp lại” ghi vào cột (5);

- Mẫu này dùng làm sổ gốc lưu giữ tại cơ sở đăng kiểm, đóng theo từng tháng hoặc từng năm.

- Cuối kỳ phải cộng sổ, ghi đầy đủ các nội dung trong phần “Tổng cộng”.

- Bìa ngoài ghi:

+ Tên sổ;

+ Từ ngày ... đến hết ngày .......... (đóng thành 01 sổ);

+ Tổng số lượt cải tạo: …. Số lượt không đạt:… Số xe cấp lại giấy chứng nhận:.......

+ Số lượng giấy chứng nhận cải tạo đã cấp …………

Mẫu số 05: Sổ quản lý hồ sơ phương tiện xe máy chuyên dùng

SỔ QUẢN LÝ HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Từ ngày … tháng … năm …. đến ngày … tháng … năm ….

Tổng số hồ sơ phương tiện đã lập: ................... Tờ số: .........................

Hướng dẫn ghi:

- Mẫu này dùng làm sổ gốc lưu tại cơ sở đăng kiểm, đóng theo từng tháng hoặc từng năm;

- Cột (4) ghi liên tục theo thứ tự tăng dần;

- Bìa sổ:

+ Tên sổ;

+ Từ ngày … tháng … năm …. đến ngày … tháng … năm ….;

+ Từ số ..... đến số .....

Mẫu số 04: Sổ quản lý hồ sơ phương tiện xe cơ giới

SỔ QUẢN LÝ HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE CƠ GIỚI

Từ ngày … tháng … năm …. đến ngày … tháng … năm ….

Tổng số hồ sơ phương tiện đã lập: ................... Tờ số: .........................

Hướng dẫn ghi:

- Mẫu này dùng làm sổ gốc lưu tại cơ sở đăng kiểm, đóng theo từng tháng hoặc từng năm;

- Cột (1) ghi liên tục theo thứ tự tăng dần từ khi cơ sở đăng kiểm bắt đầu hoạt động;

- Bìa sổ:

+ Tên sổ;

+ Từ ngày … tháng … năm …. đến ngày … tháng … năm ….;

+ Từ số ..... đến số .....

Mẫu số 03. Sổ theo dõi cấp Giấy chứng nhận kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy

SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH KHÍ THẢI XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY

Tổng cộng:

Tờ số: ……….

Hướng dẫn ghi:

- Cơ sở đăng kiểm ghi tất cả các lượt kiểm định, cấp lại;

- Mẫu này dùng làm sổ gốc lưu giữ tại cơ sở đăng kiểm, đóng theo từng tháng.

- Cuối ngày và cuối kỳ phải cộng sổ, ghi đầy đủ các nội dung trong phần “Tổng cộng”.

- Bìa ngoài ghi:

+ Tên sổ;

+ Từ ngày … tháng … năm …. đến ngày … tháng … năm …. (từ ngày 15 tháng trước đến ngày 14 tháng sau, đóng thành 01 sổ).

Mẫu số 02. Sổ theo dõi cấp tem kiểm định xe máy chuyên dùng

SỔ THEO DÕI CẤP TEM KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Tháng ........ năm ...........

Tổng hợp trong kỳ:

Tờ số: ……….

Hướng dẫn ghi:

- Cơ sở đăng kiểm ghi tất cả các lượt kiểm định, cấp lại, cấp miễn trong tháng;

- Mẫu này dùng làm sổ gốc lưu giữ tại cơ sở đăng kiểm, đóng theo từng tháng hoặc từng năm.

- Cuối kỳ phải cộng sổ, ghi đầy đủ các nội dung trong phần “Tổng cộng”.

- Bìa ngoài ghi:

+ Tên sổ;

Mẫu số 01. Sổ theo dõi cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định xe cơ giới

SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH, TEM KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI

Tổng cộng:

Tờ số: ……….

Hướng dẫn ghi:

- Cơ sở đăng kiểm ghi tất cả các lượt kiểm định, cấp lại, cấp miễn trong ngày.

- Mẫu này dùng làm sổ gốc lưu giữ tại cơ sở đăng kiểm, đóng theo từng tháng.

Mẫu số 02. Văn bản đề nghị kiểm định ngoài cơ sở đăng kiểm

ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH NGOÀI CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

Kính gửi: Cơ sở đăng kiểm (mã số)

Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng.

Người đề nghị: ……………………………….……………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………….……

Điện thoại: ………………………; Email:………………………………………...

Đề nghị cơ sở đăng kiểm (mã số) đến kiểm định cho các phương tiện được liệt kê ở bảng sau:

Đường kiểm tra phanh⁽¹⁾: ……………………………………………….…............

Thời gian kiểm định: ………………………………………………………………

Địa điểm kiểm định: ………………………………………………………………

Hướng dẫn ghi:

⁽¹⁾Người đề nghị mô tả thông tin về đường kiểm tra phanh gồm: chiều dài, chiều rộng, loại mặt đường.

Mẫu số 01. Văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải

ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH AN TOÀN KỸ THUẬT

VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU

CHẠY RÀ TRƯỚC KHI THỬ NGHIỆM KHÍ THẢI

Kính gửi: Cơ sở đăng kiểm (mã số)

Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định trình tự, thủ tục kiểm định, miễn kiểm định lần đầu cho xe cơ giới, xe máy chuyên dùng; trình tự, thủ tục chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe cơ giới cải tạo, xe máy chuyên dùng cải tạo; trình tự, thủ tục kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.

Cơ sở nhập khẩu: ……………………………………………….............................

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………

Số điện thoại: ………………………… Email: ………………………..................

Người liên hệ: ....................................... Số điện thoại: ...........................................

Đề nghị cơ sở đăng kiểm (mã số) kiểm định, cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường cho xe cơ giới do công ty chúng tôi nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải.

Chúng tôi xin gửi kèm văn bản này bản thông số kỹ thuật xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải và bản dịch thuật có chứng thực giấy chứng nhận xuất xưởng của nhà sản xuất chiếc xe này.

Chúng tôi cam kết các thông tin cung cấp là hoàn toàn chính xác, đồng thời cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật để đảm bảo an toàn trong quá trình di chuyển trên đường./.

BẢN THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU

CHẠY RÀ TRƯỚC KHI THỬ NGHIỆM KHÍ THẢI

(Kèm theo văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải số ......... ngày...../......./........)

THÔNG TIN CHUNG