Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 01- Biên bản họp Hội đồng đánh giá hồ sơ đăng ký tuyển chọn/giao trực tiếp tổ chức, cá nhân chủ trì nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG
ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN/GIAO TRỰC TIẾP
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ
CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

A. Thông tin chung

1. Tên nhiệm vụ KH&CN:

..........................................................................................................................................

2. Quyết định thành lập Hội đồng

số.............../QĐ-BYT... ngày ...../..../20... của Bộ trưởng Bộ Y tế

3. Địa điểm và thời gian ........................................, ngày …/…/20……

4. Số thành viên hội đồng có mặt trên tổng số thành viên ……/…… người. Vắng mặt ....... người, gồm các thành viên:

....................................................................

....................................................................

5. Đại biểu tham dự họp hội đồng:

6. Hội đồng nhất trí cử Ông/Bà .................................... là thư ký khoa học của hội đồng.

B. Nội dung làm việc của hội đồng (ghi chép của thư ký khoa học):

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

(Chi tiết ý kiến của các thành viên Hội đồng đại biểu tham dự trong tài liệu kèm theo)

C. Bỏ phiếu đánh giá

1. Hội đồng đã bầu ban kiểm phiếu với các thành viên sau:

- Trưởng ban: ........................................................................

- Hai thành viên: ....................................................................

                         ....................................................................

2. Hội đồng đã bỏ phiếu đánh giá từng hồ sơ đăng ký.

Kết quả kiểm phiếu đánh giá các hồ sơ đăng ký tuyển chọn/giao trực tiếp tổ chức và cá nhân chủ trì nhiệm vụ KH&CN trong biên bản kiểm phiếu và bảng tổng hợp kiểm phiếu kèm theo.

3. Kết quả bỏ phiếu

Căn cứ kết quả kiểm phiếu và quy định tại điểm a khoản 8 Điều 11 của Thông tư số 20/2023/TT-BKHCN ngày 12 tháng 10 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ KH&CN quy định tuyển chọn, giao trực tiếp tổ chức và cá nhân thực hiện nhiệm vụ KH

Mẫu 01. Biên bản họp hội đồng tư vấn xác định nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG TƯ VẤN
XÁC ĐỊNH NHIỆM VỤ KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ CẤP BỘ NĂM 20...

Loại nhiệm vụ KH&CN: (Đề tài, dự án, đề án, dự án KH&CN hoặc chương trình KH&CN): ......................................................................

A. Những thông tin chung

1. Quyết định thành lập Hội đồng tư vấn xác định nhiệm vụ KH&CN cấp Bộ Y tế (Hội đồng tư vấn) chuyên ngành...

..../QĐ-BYT ngày .../.../20... của Bộ trưởng Bộ Y tế

2. Số lượng các đề xuất đặt hàng tư vấn: ....................................

3. Phương thức và thời gian họp Hội đồng tư vấn: ............................., ngày... /.../20...

- Số thành viên Hội đồng tư vấn có mặt trên tổng số thành viên: .../...

- Vắng mặt: ... người, gồm các thành viên:

- Khách mời tham dự họp Hội đồng

B. Nội dung làm việc của Hội đồng (*)

1. Công bố quyết định thành lập Hội đồng tư vấn.

2. Hội đồng thống nhất phương thức làm việc và bầu ông/bà: ... làm thư ký khoa học của Hội đồng.

3. Hội đồng bầu ban kiểm phiếu gồm:

..., Trưởng ban

..., Thành viên

..., Thành viên

4. Hội đồng tư vấn phân tích thảo luận và cho ý kiến đối với (từng) đề xuất đặt hàng theo các nội dung quy định tại Chương II Thông tư này.

5. Thành viên hội đồng bỏ phiếu đánh giá đề xuất đặt hàng về các nội dung trên. Tổng hợp kết quả đánh giá của Hội đồng tư vấn xác định kèm theo Biên bản này (Mẫu 06 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này).

Căn cứ vào kết quả kiểm phiếu, Hội đồng tư vấn xác định thông qua kết luận về các đề xuất đặt hàng (Mẫu 07, Mẫu 08 Phụ lục II ban kèm theo Thông tư này).

6. Chủ tịch Hội đồng phân công các ủy viên có chuyên môn phù hợp xây dựng dự kiến đặt hàng gồm: tên, mục tiêu, sản phẩm dự kiến, phương thức tổ chức thực hiện cho từng nhiệm vụ.

7. Các ủy viên được phân công trình bày nội dung dự kiến của đề tài đặt hàng cho những đề xuất đặt hàng được đánh giá “Đề nghị thực hiện”.

8. Hội đồng tư vấn thảo luận việc chỉnh sửa, bổ sung và hoàn thiện tên gọi v

Mẫu 06 - Biên bản kiểm phiếu đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

1. Thông tin chung về nhiệm vụ:

- Tên nhiệm vụ:

- Mã số nhiệm vụ:

- Loại nhiệm vụ:

+ Nhiệm vụ nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ:         

+ Nhiệm vụ khoa học xã hội và nhân văn:                                  

- Thuộc Chương trình:

- Chủ nhiệm nhiệm vụ:

- Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Kết quả đánh giá:

- Số phiếu phát ra:                                 - Số phiếu thu về:

- Số phiếu hợp lệ:                                  - Số phiếu không hợp lệ:

3. Xếp loại nhiệm vụ* (Theo khoản 2 Điều 13 Thông tư số 11/2014/TT-BKHCN):

*Đánh dấu X vào ô tương ứng

[1] Tiêu chí này dành cho dự án sản xuất thử nghiệm

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH VỀ QUẢN LÝ NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ

Mẫu 06- Biên bản kiểm phiếu đánh giá hồ sơ đăng ký tuyển chọn/giao trực tiếp tổ chức, cá nhân chủ trì nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN/GIAO TRỰC TIẾP TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

I. Kết quả đánh giá về khía cạnh khoa học

II. Kết quả đánh giá về khía cạnh đạo đức

(đối với các nghiên cứu y sinh học trên đối tượng con người)

Mẫu 01 - Biên bản họp Hội đồng tư vấn đánh giá nghiệm thu kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG TƯ VẤN ĐÁNH GIÁ NGHIỆM THU KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

I. Những thông tin chung

1. Tên nhiệm vụ:

Mã số nhiệm vụ:

Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Quyết định thành lập Hội đồng và Tổ chuyên gia (nếu có)

Số:           /QĐ-ngày .../..../20... của

3. Địa điểm và thời gian họp Hội đồng:

Thời gian:

- Bắt đầu:

- Kết thúc:

Địa điểm:

4. Số thành viên Hội đồng có mặt trên tổng số thành viên:

Vắng mặt:              người, gồm:

5. Khách mời tham dự họp Hội đồng

II. Nội dung làm việc của Hội đồng

Sau khi Ông/Bà …………………… đại diện cơ quan nghiệm thu công bố quyết định thành lập hội đồng đánh giá, nghiệm thu, danh sách các thành viên hội đồng và giới thiệu các đại biểu tham dự phiên họp,

1. Chủ tịch (hoặc phó Chủ tịch) điều khiển phiên họp hội đồng:

- Thông qua chương trình làm việc của hội đồng;

- Bầu ……………………  là thư ký khoa học

- Bầu …………………… là thành viên ban kiểm phiếu;

2. Hội đồng đã nghe Chủ nhiệm nhiệm vụ trình bày báo cáo tóm tắt quá trình tổ chức thực hiện, báo cáo các sản phẩm khoa học và tự đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ.

3. Hội đồng đã trao đổi nêu câu hỏi đối với Chủ nhiệm nhiệm vụ;

4. Chủ nhiệm nhiệm vụ trả lời các câu hỏi của các thành viên Hội đồng; cung cấp thông tin, giải trình và bảo vệ kết quả tự đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ.

5. Hội đồng họp riêng:

5.1. Hội đồng đã nghe:

- Báo cáo thẩm định của Tổ chuyên gia (nếu có);

- Phiếu nhận xét của Ủy viên phản biện;

- Phiếu nhận xét của thành viên vắng mặt (nếu có).

5.2. Hội đồng trao đổi, thảo luận:

- Hội đồng đã nêu câu hỏi đối với các Ủy viên phản biện và thành viên tổ chuyên gia về từng chỉ tiêu đánh giá đã được quy định.

- Trên cơ sở đã xem xét, nghiên cứu toàn bộ hồ sơ đánh giá và các tài liệu, văn bản liên quan; kết quả đo đạc kiểm định lại những thông số kỹ thuật (nếu có); Hội đồng đã tham khảo Báo cáo thẩm định của Tổ chuyên gia (nếu có) và các Phiếu nhận xét đánh giá của các Ủy viên phản biện; trao đổi thảo luận, nhận định về các kết quả của nhiệm vụ theo từng nội dung theo quy định; Hội đồng đã thực hiện đánh giá kết quả của nhiệm vụ theo mẫu.

5.3. Hội đồng đã bỏ phiếu đánh giá. Kết quả kiểm phiếu đánh giá được trình

Mẫu 01- Biên bản họp Hội đồng đánh giá hồ sơ đăng ký tuyển chọn/giao trực tiếp tổ chức, cá nhân chủ trì nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG
ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN/GIAO TRỰC TIẾP
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ
CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

A. Thông tin chung

1. Tên nhiệm vụ KH&CN:

..........................................................................................................................................

2. Quyết định thành lập Hội đồng

số.............../QĐ-BYT... ngày ...../..../20... của Bộ trưởng Bộ Y tế

3. Địa điểm và thời gian ........................................, ngày …/…/20……

4. Số thành viên hội đồng có mặt trên tổng số thành viên ……/…… người. Vắng mặt ....... người, gồm các thành viên:

....................................................................

....................................................................

5. Đại biểu tham dự họp hội đồng:

6. Hội đồng nhất trí cử Ông/Bà .................................... là thư ký khoa học của hội đồng.

B. Nội dung làm việc của hội đồng (ghi chép của thư ký khoa học):

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

(Chi tiết ý kiến của các thành viên Hội đồng đại biểu tham dự trong tài liệu kèm theo)

C. Bỏ phiếu đánh giá

1. Hội đồng đã bầu ban kiểm phiếu với các thành viên sau:

- Trưởng ban: ........................................................................

- Hai thành viên: ....................................................................

                         ....................................................................

2. Hội đồng đã bỏ phiếu đánh giá từng hồ sơ đăng ký.

Kết quả kiểm phiếu đánh giá các hồ sơ đăng ký tuyển chọn/giao trực tiếp tổ chức và cá nhân chủ trì nhiệm vụ KH&CN trong biên bản kiểm phiếu và bảng tổng hợp kiểm phiếu kèm theo.

3. Kết quả bỏ phiếu

Căn cứ kết quả kiểm phiếu và quy định tại điểm a khoản 8 Điều 11 của Thông tư số 20/2023/TT-BKHCN ngày 12 tháng 10 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ KH&CN quy định tuyển chọn, giao trực tiếp tổ chức và cá nhân thực hiện nhiệm vụ KH

Mẫu 01. Biên bản họp hội đồng tư vấn xác định nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG TƯ VẤN
XÁC ĐỊNH NHIỆM VỤ KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ CẤP BỘ NĂM 20...

Loại nhiệm vụ KH&CN: (Đề tài, dự án, đề án, dự án KH&CN hoặc chương trình KH&CN): ......................................................................

A. Những thông tin chung

1. Quyết định thành lập Hội đồng tư vấn xác định nhiệm vụ KH&CN cấp Bộ Y tế (Hội đồng tư vấn) chuyên ngành...

..../QĐ-BYT ngày .../.../20... của Bộ trưởng Bộ Y tế

2. Số lượng các đề xuất đặt hàng tư vấn: ....................................

3. Phương thức và thời gian họp Hội đồng tư vấn: ............................., ngày... /.../20...

- Số thành viên Hội đồng tư vấn có mặt trên tổng số thành viên: .../...

- Vắng mặt: ... người, gồm các thành viên:

- Khách mời tham dự họp Hội đồng

B. Nội dung làm việc của Hội đồng (*)

1. Công bố quyết định thành lập Hội đồng tư vấn.

2. Hội đồng thống nhất phương thức làm việc và bầu ông/bà: ... làm thư ký khoa học của Hội đồng.

3. Hội đồng bầu ban kiểm phiếu gồm:

..., Trưởng ban

..., Thành viên

..., Thành viên

4. Hội đồng tư vấn phân tích thảo luận và cho ý kiến đối với (từng) đề xuất đặt hàng theo các nội dung quy định tại Chương II Thông tư này.

5. Thành viên hội đồng bỏ phiếu đánh giá đề xuất đặt hàng về các nội dung trên. Tổng hợp kết quả đánh giá của Hội đồng tư vấn xác định kèm theo Biên bản này (Mẫu 06 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này).

Căn cứ vào kết quả kiểm phiếu, Hội đồng tư vấn xác định thông qua kết luận về các đề xuất đặt hàng (Mẫu 07, Mẫu 08 Phụ lục II ban kèm theo Thông tư này).

6. Chủ tịch Hội đồng phân công các ủy viên có chuyên môn phù hợp xây dựng dự kiến đặt hàng gồm: tên, mục tiêu, sản phẩm dự kiến, phương thức tổ chức thực hiện cho từng nhiệm vụ.

7. Các ủy viên được phân công trình bày nội dung dự kiến của đề tài đặt hàng cho những đề xuất đặt hàng được đánh giá “Đề nghị thực hiện”.

8. Hội đồng tư vấn thảo luận việc chỉnh sửa, bổ sung và hoàn thiện tên gọi v

Mẫu 05

BIÊN BẢN

Kiểm tra………………………………. ⁽⁴⁾

Thực hiện...⁽⁵⁾, hôm nay vào hồi…. giờ…. ngày….. tháng….. năm…… , ....⁽²⁾.... tiến hành kiểm tra tại …………………………^(6),

I. Thành phần Đoàn kiểm tra

II. Đại diện cơ sở được kiểm tra

1……………….                     chức danh:

2……………….

III. Với sự tham gia của (nếu có):

1……………….                     chức vụ:

2……………….

IV. Nội dung và kết quả kiểm tra ⁽⁷⁾

4.1. Hồ sơ hành chính, pháp lý của cơ sở:

- (Ghi theo thực tế) …………………….…………………….…………………….……………….………………………….………………

- Số người lao động: ………………………. Trong đó: Trực tiếp:…………………….…. Gián tiếp: ………………………………………

- Kiểm tra Giấy xác nhận đủ sức khỏe, Giấy xác nhận đã được tập huấn kiến thức về an toàn thực phẩm của các đối tượng theo quy định …………………….

…………………….…………………….…………………….…………………….……………….………………………….………………

- Các nội dung khác: …………………….…………………….…………………….…………….………………………….……………….…

4.2. Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm:

4.2.1. Địa điểm, môi trường kinh doanh: ... …………………….……………………………….….………………………….……………….

4.2.2. Thiết kế, bố trí kinh doanh:

a) Nơi để nguyên liệu: …………………….…………………….………………………………………………………….……………….……

b) Nơi sơ chế, chế biến: …………………….…………………….………………………………………………………….……………….…

c) Nơi bày bán, kinh doanh, ăn uống: …………………….…………………….…………………………………………….……………….…

d) Nơi để dụng cụ vệ sinh, thu gom chất thải: …………………….…………………………………………………………….……………….

4.2.3. Nguồn gốc của nguyên liệu, thực phẩm: …………………….………………………….……………………………….……………….

4.2.4. Trang thiết bị, dụng cụ:

a) Thiết bị, dụng cụ bảo quản nguyên liệu: …………………….……………………………………………………………….……………….

b) Dụng cụ chế biến thức ăn sống: …………………….…………………….………………………………………………….……………….

c) Dụng cụ chế biến thức ăn chín: …………………….…………………….………………….……………………………….……………….

d) Dụng cụ ăn uống: …………………….…………………….…………………….…………………………………………….…………….

đ) Dụng cụ chứa đựng thức ăn: …………………….…………………….…………………….………………………………….…………….

e) Thiết bị, dụng cụ bày bán thức ăn (bàn, giá, kệ): …………………….…………………….………………………………….…………….

g) Trang thiết bị vận chuyển thức ăn: …………………….…………………….………………………………………………….…………….

h) Thiết bị, dụng cụ bảo quản thực phẩm: …………………….……………………………….………………………………….…………….

i) Bao gói và các vật liệu tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm: …………………….……………………………………………………………….

k) Dụng cụ che nắng, mưa, bụi bẩn, côn trùng và động vật gây hại:……………………………………………………………………………

Mẫu 04

BIÊN BẢN

Kiểm tra………………………….. ⁽⁴⁾

Thực hiện…⁽⁵⁾, hôm nay vào hồi….. giờ….. ngày…… tháng…… năm…….. ,…⁽²⁾…. tiến hành kiểm tra tại…………………….. ⁽⁶⁾.

I. Thành phần Đoàn kiểm tra

II. Đại diện cơ sở được kiểm tra

1……………….                     chức danh:

2……………….

III. Với sự tham gia của (nếu có):

1……………….                     chức vụ:

2……………….

IV. Nội dung và kết quả kiểm tra ⁽⁷⁾

1. Hồ sơ hành chính, pháp lý của cơ sở:

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh: (Có/Không) ………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

- Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm (kiểm tra, đánh giá theo loại hình cơ sở thuộc diện cấp hoặc không thuộc diện cấp quy định tại các Điều 11, 12, 28 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP).

……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

- Số người lao động:…………… Trong đó: Trực tiếp:…………… Gián tiếp: …………………………………………………………………

- Kiểm tra Giấy xác nhận đủ sức khỏe, Giấy xác nhận đã được tập huấn kiến thức về an toàn thực phẩm của các đối tượng theo quy định.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Các nội dung khác:……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm:

Mẫu 03

BIÊN BẢN ^(*)

Kiểm tra…………………………… ⁽⁴⁾

Thực hiện ....⁽⁵⁾, hôm nay vào hồi……….. giờ…………. ngày……… tháng………… năm tại ^(**)....,.… ⁽²⁾….tiến hành kiểm tra đối với…. ⁽⁶⁾

Lý do lập Biên bản kiểm tra tại trụ sở cơ quan kiểm tra/Đoàn kiểm tra hoặc địa điểm khác:.....

I. Thành phần Đoàn kiểm tra

II. Đại diện cơ sở được kiểm tra

1……………….                     chức danh:

2……………….

III. Với sự tham gia của (nếu có):

1……………….                     chức vụ:

2……………….

IV. Nội dung và kết quả kiểm tra

……………………………………………………………………………………………………⁽⁷⁾

………………………………………………………………………………………………………

V. Nhận xét, kiến nghị và xử lý

1….. ⁽⁸⁾

2…. ⁽⁹⁾

3.....⁽¹⁰⁾

VI. Ý kiến của cơ sở được kiểm tra

………………………………………………………………………………………………………

Biên bản kiểm tra được lập xong hồi…… giờ….. ngày…. tháng…… năm…… ; biên bản đã được đọc lại cho những người tham gia kiểm tra và đại diện cơ sở được kiểm tra cùng nghe, công nhận nội dung ghi trong biên bản là đúng và ký tên. Biên bản được lập thành 03 bản có nội dung và có giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho cơ sở được kiểm tra, 02 bản Đoàn kiểm tra lưu giữ./.

<Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra>

Lý do ông (bà)....là đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra: ………………………......

Ghi chú:

^(*) Mẫu này được sử dụng để lập biên bản kiểm tra đối với cơ sở nêu tại khoản 1 Điều 6 Thông tư này. Trường hợp kiểm tra theo chuyên đề (quảng cáo thực phẩm/đăng ký bản công bố, tự công bố sản phẩm/điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm...) thì ghi thông tin cho phù hợp với nội dung của cuộc kiểm tra.

^(**) Ghi địa chỉ nơi tiến

Mẫu số 02

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày... tháng... năm 20...

BIÊN BẢN
Thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm cơ sở

Thực hiện Quyết định số ..., ngày... tháng... năm...
của ...

Hôm nay, ngày ... tháng... năm ..., Đoàn thẩm định gồm có:

1... Trưởng đoàn
2... Thư ký
3... Thành viên
4... Thành viên
5... Thành viên

tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm tại cơ sở: ...

Địa chỉ:...

Điện thoại...Fax...

Đại diện cơ sở: 1...

2. ...

KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

I. KIỂM TRA HỒ SƠ GỐC:

1. Thông tin về Giấy chứng nhận kinh doanh/Giấy đăng ký doanh nghiệp.
2. Hồ sơ nguyên liệu, phụ gia, chất hỗ trợ chế biến, nguồn nước sản xuất.
3. Hồ sơ xác nhận sức khỏe, tập huấn kiến thức an toàn thực phẩm của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất.

II. KIỂM TRA THỰC TẾ VỀ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM:

1. Địa điểm, diện tích cơ sở, khu vực sản xuất/chế biến.
2. Thiết kế, kết cấu nhà xưởng sản xuất/chế biến, kho, nhà vệ sinh, nơi thay đồ bảo hộ lao động, cống rãnh thoát nước, nơi thu gom, xử lý chất thải.

3. Trang thiết bị, dụng cụ sản xuất, chế biến, bao gói, bảo quản, vận chuyển, phòng chống côn trùng và động vật gây hại...

4. Nguồn nước sản xuất, chế biến thực phẩm/thức ăn.

5. Nguyên liệu thực phẩm, phụ gia, chất hỗ trợ chế biến và bao bì/dụng cụ chứa đựng thực phẩm/thức ăn.

6. Sức khoẻ/bệnh truyền nhiễm cấp tính của người sản xuất/chế biến ...

7. Các nội dung khác có liên quan.

III. ĐÁNH GIÁ VÀ KẾT LUẬN:

1. Đánh giá việc đáp ứng của cơ sở đối với các yêu cầu điều kiện an toàn thực phẩm (Điều kiện về địa điểm, cơ sở vật chất, trang thiết bị dụng cụ, nguyên liệu, nguồn nước, thực hành vệ sinh...):...

2. Tồn tại và biện pháp giải quyết:...

3. Kết luận(1): ...

Đạt ☐

Không đạt ☐

Chờ hoàn thiện ☐

Thời hạn hoàn thiện: ☐ ngày kể từ ngày thẩm định.

4. Ý kiến của cơ sở được thẩm định:...

Biên bản kết thúc hồi: ...giờ ... ngày ... tháng... năm ... và lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau. Một bản do cơ quan thẩm định giữ và một bản do chủ cơ sở giữ.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG ĐOÀN THẨM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

IV. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ KHẮC PHỤC (ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP CHỜ HOÀN THIỆN)

Đạt ☐

Không đạt ☐

Lý do không đạt: ...

..., ngày...tháng...năm 20