Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 08

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới số lưu hành đối với thiết bị y tế khác thuộc loại C, D

Kính gửi: Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế

1. Tên cơ sở đăng ký: …. .........................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: .................

Địa chỉ:……..² ………… .........................................................................

Điện thoại: .................................... ………Fax: .......................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ................................................................................................

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: …… nơi cấp: ..................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ...........................

3. Thiết bị y tế đăng ký lưu hành:

Tên thiết bị y tế: ......................................................................................

Tên thương mại (nếu có): .........................................................................

Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): ................

Chủng loại: ..............................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ............................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ....................................................................

Loại thiết bị y tế: .....................................................................................

Mục đích sử dụng: ...................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: ............................................................................

4. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế:

Tên chủ sở hữu: .......................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: .................................................................................

5. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có):

Tên cơ sở: ...............................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ...........................

6. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với thiết bị y tế sản xuất trong nước:

.............................................................................................................................

7. Hiệu lực của các giấy tờ trong hồ sơ³:

Mẫu số 07

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới số lưu hành thiết bị y tế thuộc loại C, D thuộc trường hợp cấp khẩn cấp

Kính gửi: Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế

1. Tên cơ sở đăng ký: ..............................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: .................

Địa chỉ:……..² ………… .........................................................................

Điện thoại: .................................... ………Fax: .......................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ................................................................................................

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: …… nơi cấp: ..................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ..........................

3. Thiết bị y tế đăng ký lưu hành:

Tên thiết bị y tế: ......................................................................................

Tên thương mại (nếu có): .........................................................................

Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): ................

Chủng loại: ..............................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ............................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ....................................................................

Loại thiết bị y tế: ......................................................................................

Mục đích sử dụng: ...................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: ............................................................................

4. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế:

Tên chủ sở hữu: .......................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: .................................................................................

5. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có):

Tên cơ sở: ...............................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ...........................

6. Thông tin lưu hành, cấp sử dụng khẩn cấp đối với thiết bị y tế (trường hợp chuyển giao công nghệ hoặc gia công phải cung cấp thông tin về sản phẩm được chuyển giao hoặc gia công đã lưu hành):

- Số hiệu văn bản: ................................

Mẫu số 06

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới số lưu hành thiết bị y tế thuộc loại C, D thuộc trường hợp cấp nhanh

Kính gửi: Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế

1. Tên cơ sở đăng ký: … ..........................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: .................

Địa chỉ:……..² …………………… .........................................................

Điện thoại: .................................... ………Fax: .......................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ................................................................................................

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: …… nơi cấp: ..................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ...........................

3. Thiết bị y tế đăng ký lưu hành:

Tên thiết bị y tế: ......................................................................................

Tên thương mại (nếu có): .........................................................................

Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): ................

Chủng loại: ..............................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ............................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ....................................................................

Loại thiết bị y tế: .....................................................................................

Mục đích sử dụng: ...................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: ............................................................................

4. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế:

Tên chủ sở hữu: .......................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: .................................................................................

5. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có):

Tên cơ sở: ...............................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ...........................

6. Thông tin lưu hành của thiết bị y tế:

- Số hiệu văn bản: ....................................................................................

- Tên tổ chức cấp: ...................................................................................

Mẫu số 05

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới số lưu hành thiết bị y tế thuộc loại C, D là phương tiện đo phải phê duyệt mẫu theo quy định của pháp luật về đo lường

Kính gửi: Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế

1. Tên cơ sở đăng ký: ..............................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: .................

Địa chỉ:……..² ….....................................................................................

Điện thoại: .................................... ………Fax: .......................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ................................................................................................

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: …… nơi cấp: ..................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ...........................

3. Thiết bị y tế đăng ký lưu hành:

Tên thiết bị y tế: ......................................................................................

Tên thương mại (nếu có): .........................................................................

Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): ................

Chủng loại: ..............................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ............................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ....................................................................

Loại thiết bị y tế: .....................................................................................

Mục đích sử dụng: ...................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: ............................................................................

4. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế:

Tên chủ sở hữu: .......................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: .................................................................................

5. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có):

Tên cơ sở: ...............................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ...........................

6. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với thiết bị y tế sản xuất trong nước: ..

7. Hiệu lực của các giấy tờ trong hồ sơ³:

- Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý

Mẫu số 04

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới số lưu hành thiết bị y tế thuộc loại C, D có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng

Kính gửi: Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế

1. Tên cơ sở đăng ký: ..............................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: .................

Địa chỉ:……..² …… .................................................................................

Điện thoại: ....................................………Fax: .......................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ................................................................................................

Số căn cước/Hộ chiếu: ………... ngày cấp: ………… nơi cấp: .....................

Điện thoại cố định: .......................Điện thoại di động: ...........................

3. Thiết bị y tế đăng ký lưu hành:

Tên thiết bị y tế: ......................................................................................

Tên thương mại (nếu có): .........................................................................

Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): .................

Chủng loại: ..............................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ............................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ....................................................................

Loại thiết bị y tế: .....................................................................................

Mục đích sử dụng: ...................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: .............................................................................

4. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế:

Tên chủ sở hữu: .......................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: ..................................................................................

5. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có):

Tên cơ sở: ................................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................

Điện thoại cố định: ....................... Điện thoại di động: ..........................

6. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với thiết bị y tế sản xuất trong nước: ..

....................................................................................................................

7. Hiệu lực của các g

Mẫu số 03

VĂN BẢN CÔNG BỐ

Tiêu chuẩn áp dụng của thiết bị y tế thuộc loại B

Kính gửi: .............²...................

1. Tên cơ sở công bố: ..............................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: .................

Địa chỉ: ……³……… ...............................................................................

Điện thoại cố định: .. .....................……….Fax: .. ...................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ................................................................................................

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp: .........................

Điện thoại cố định: .......................Điện thoại di động: ...........................

3. Thiết bị y tế thuộc loại B:

Thiết bị y tế chung⁴: □ hoặc thiết bị y tế chẩn đoán in vitro: □

Tên thiết bị y tế⁵: .....................................................................................

Tên thương mại⁶ (nếu có): ........................................................................

Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): .................

Chủng loại: ..............................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ............................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ....................................................................

Mục đích sử dụng: ...................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: .............................................................................

Tiêu chuẩn áp dụng: ................................................................................

4. Đối với thiết bị y tế chứa chất ma túy, tiền chất:

Tên chất ma túy, tiền chất: ……………Tên khoa học: ………..……

Mã thông tin CAS: ..................................................................................

Nồng độ, hàm lượng chất ma tuý, tiền chất: ............................................

Tổng hàm lượng chất ma tuý, tiền chất trong một đơn vị đóng gói nhỏ nhất:

…………..................................................................................................

5. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế:

Tên chủ sở hữu: .......................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: ..................................................................................

6. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có):

Tên cơ sở:

Mẫu số 02

VĂN BẢN CÔNG BỐ

Tiêu chuẩn áp dụng của thiết bị y tế thuộc loại A

Kính gửi: .............²...................

1. Tên cơ sở công bố: ..............................................................................

Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: .................

Địa chỉ: ……³……… ...............................................................................

Điện thoại cố định: .. .....................……….Fax: .. ...................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ................................................................................................

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp: .........................

Điện thoại cố định: .......................Điện thoại di động: ...........................

3. Thiết bị y tế thuộc loại A:

Thiết bị y tế chung⁴: □ hoặc thiết bị y tế chẩn đoán in vitro: □

Tên thiết bị y tế⁵: .....................................................................................

Tên thương mại⁶(nếu có): .........................................................................

 Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): .................

Chủng loại: ..............................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ............................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ....................................................................

Mục đích sử dụng: ...................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: .............................................................................

Tiêu chuẩn áp dụng: ................................................................................

4. Đối với thiết bị y tế chứa chất ma túy, tiền chất:

Tên chất ma túy, tiền chất: …………………. Tên khoa học: ……………

Mã thông tin CAS: ..................................................................................

Nồng độ, hàm lượng chất ma túy, tiền chất: ............................................

Tổng hàm lượng chất ma túy, tiền chất trong một đơn vị đóng gói nhỏ nhất:

.........................................................................................................................

5. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế:

Tên chủ sở hữu: .......................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: ..................................................................................

6. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có)

Mẫu số 01

VĂN BẢN CÔNG BỐ

Đủ điều kiện sản xuất thiết bị y tế

Kính gửi: .............²...................

1. Tên cơ sở sản xuất:

Mã số thuế: …………………………………………………………………..

Địa chỉ trụ sở: …….. ³ ………………………………………………………

Địa chỉ sản xuất: ....................... ⁴…………………………………………...

Điện thoại: ................................ ………….. Fax: ………………………..

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở sản xuất:

Họ và tên: ……………………………………………………………………

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp: ………..

Điện thoại cố định: .......................Điện thoại di động: ……………………

3. Các thiết bị y tế do cơ sở sản xuất:

Công bố cơ sở đủ điều kiện sản xuất thiết bị y tế

Hồ sơ kèm theo gồm:

Cơ sở công bố đủ điều kiện sản xuất thiết bị y tế cam kết:

1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình hoạt động của cơ sở.

3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất theo quy định.

__________________________

¹ Địa danh

² Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi cơ sở sản xuất đặt trụ sở

³ Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

⁴ Nếu trùng với địa chỉ đăng ký kinh doanh thì ghi “tại trụ sở”

Mẫu số 13.

THƯ CHẤP THUẬN HỒ SƠ DỰ THẦU VÀ TRAO HỢP ĐỒNG.

___, ngày___tháng___năm___   

Kính gửi: [ghi tên và địa chỉ của Nhà thầu trúng thầu, sau đây gọi tắt là “Nhà thầu”]

Về việc: Thông báo chấp thuận hồ sơ dự thầu và trao hợp đồng

Căn cứ Quyết định số___ ngày___tháng___năm___của Chủ đầu tư [ghi tên Chủ đầu tư, sau đây gọi tắt là “Chủ đầu tư”] về việc phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu: ___ [ghi tên, số hiệu gói thầu], Chủ đầu tư [ghi tên Chủ đầu tư, sau đây gọi tắt là “Chủ đầu tư”] xin thông báo Chủ đầu tư đã chấp thuận hồ sơ dự thầu và trao hợp đồng cho Nhà thầu để thực hiện gói thầu [ghi tên, số hiệu gói thầu. Trường hợp gói thầu chia thành nhiều phần thì ghi tên, số hiệu của phần mà Nhà thầu được lựa chọn] với giá hợp đồng là: ___ [ghi giá trúng thầu trong quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu] với thời gian thực hiện hợp đồng là: ___ [ghi thời gian thực hiện hợp đồng trong quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu].

Đề nghị đại diện hợp pháp của Nhà thầu tiến hành hoàn thiện và ký kết hợp đồng với Chủ đầu tư theo kế hoạch như sau:

- Thời gian hoàn thiện hợp đồng: ___[ghi thời gian hoàn thiện hợp đồng], tại địa điểm [ghi địa điểm hoàn thiện hợp đồng];

- Thời gian ký kết hợp đồng: ___ [ghi thời gian ký kết hợp đồng]; tại địa điểm [ghi địa điểm ký kết hợp đồng], gửi kèm theo Dự thảo hợp đồng.

Đề nghị Nhà thầu thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo Mẫu số 15 Chương VIII - Biểu mẫu hợp đồng của hồ sơ mời thầu với số tiền___và thời gian hiệu lực ___ [ghi số tiền tương ứng và thời gian có hiệu lực theo quy định tại Mục 6.1 ĐKCT của E-HSMT].

Văn bản này là một phần không thể tách rời của hồ sơ hợp đồng. Sau khi nhận được văn bản này, Nhà thầu phải có văn bản chấp thuận đến hoàn thiện, ký kết hợp đồng và thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo yêu cầu nêu trên, trong đó Nhà thầu phải cam kết năng lực hiện tại của Nhà thầu vẫn đáp ứng yêu cầu của hồ sơ mời thầu. Chủ đầu tư sẽ từ chối hoàn thiện, ký kết hợp đồng với Nhà thầu trong trường hợp phát hiện năng lực hiện tại của Nhà thầu không đáp ứng yêu cầu thực hiện gói thầu.

Nếu đến ngày___tháng___năm___ (1) mà Nhà thầu không tiến hành hoàn thiện, ký kết hợp đồng hoặc từ chối hoàn thiện, ký kết hợp đồng hoặc không thực hiện biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng theo các yêu cầu nêu trên thì Nhà thầu sẽ bị loại và không được nhận lại bảo đảm dự thầu.

Tài liệu đính kèm: Dự thảo hợp đồng

Ghi chú:

(1) Ghi thời gian phù hợp với thời gian quy định trong Mẫu thư bảo lãnh dự thầu.

Mẫu số 16

CAM KẾT VỀ ĐIỀU KIỆN GIAO HÀNG CỦA NHÀ THẦU

___, ngày___ tháng___ năm___

Tên nhà thầu: ____________ [Ghi tên đầy đủ của nhà thầu]

Kính gửi: Trung tâm Mua sắm tập trung thuốc Quốc gia

Sau khi nghiên cứu E-HSMT gói thầu ….chúng tôi xin cam kết và thực hiện đầy đủ những nội dung theo yêu cầu của E-HSMT như sau:

1. Cung ứng kịp thời, chính xác, đủ về số lượng thuốc trúng thầu, đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng như đã đăng ký với cơ quan có thẩm quyền trong thời gian hiệu lực của hợp đồng. Đáp ứng đầy đủ các yêu cầu về điều kiện giao hàng tiến độ và phạm vi cung cấp nêu trong E-HSMT.

2. Trong trường hợp giấy phép lưu hành hoặc Giấy phép nhập khẩu hay hồ sơ gia hạn hiệu lực số đăng ký của thuốc tham dự thầu bị hết hạn, chúng tôi xin đảm bảo sẽ cung cấp văn bản xác nhận của cơ quan có thẩm quyền hoặc tuân thủ theo đúng các quy định.

3. Bảo quản và phân phối thuốc đảm bảo đúng yêu cầu quy định về GSP, GDP trong suốt quá trình vận chuyển tới kho của các cơ sở y tế trên địa bàn cả nước.

4. Về hạn sử dụng của thuốc tại thời điểm giao hàng:

Hạn sử dụng còn lại của thuốc trúng thầu tính từ thời điểm thuốc cung ứng cho cơ sở y tế phải bảo đảm tối thiểu còn 03 tháng đối với thuốc có hạn dùng từ 01 năm trở lên, 1/4 hạn dùng đối với thuốc có hạn dùng dưới 01 năm. Trong trường hợp hạn sử dụng của thuốc không đáp ứng yêu cầu nêu trên, để bảo đảm có thuốc phục vụ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, căn cứ tình hình thực tế, Chủ đầu tư quyết định hạn sử dụng còn lại của thuốc trúng thầu tính đến thời điểm thuốc cung ứng cho cơ sở y tế và không được yêu cầu cao hơn quy định nêu trên, phải đảm bảo còn hạn sử dụng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

5. Cam kết thu hồi thuốc vô điều kiện kể cả khi hợp đồng đã chấm dứt nếu thuốc đã giao không đảm bảo đầy đủ các tiêu chuẩn kỹ thuật như đã chào thầu, hoặc có thông báo thu hồi của cơ quan có thẩm quyền mà nguyên nhân không do lỗi của chủ đầu tư, đơn vị ký hợp đồng hay cơ sở y tế và hoàn trả đầy đủ thuốc đảm bảo chất lượng cho đơn vị, tương ứng với số lượng thuốc đã thu hồi đồng thời đền bù mọi chi phí có liên quan.

Mẫu số 15

BẢNG TỔNG HỢP ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA TỪNG SẢN PHẨM DỰ THẦU DO NHÀ THẦU TỰ ĐÁNH GIÁ

Theo thang điểm tại Bảng tiêu chuẩn đánh giá về kỹ thuật (Phụ lục 4) của E-HSMT

Tên nhà thầu:

Tên gói thầu:

Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu:

Mẫu số 14 (b)

BẢO LÃNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG⁽¹⁾

Số: ………………………..

___, ngày___ tháng___ năm___

Kính gửi: Các cơ sở y tế thực hiện ký hợp đồng và thụ hưởng bảo lãnh (theo danh sách phụ lục đính kèm).

Theo đề nghị của ___[ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu đã trúng thầu gói thầu ___ [ghi tên gói thầu] và cam kết sẽ ký kết hợp đồng cung cấp thuốc cho gói thầu trên (sau đây gọi là hợp đồng);⁽²⁾

Theo quy định trong E-HSMT (hoặc hợp đồng), nhà thầu phải nộp cho các cơ sở y tế bảo lãnh của một ngân hàng với một khoản tiền xác định để bảo đảm nghĩa vụ và trách nhiệm của mình trong việc thực hiện hợp đồng;

Chúng tôi, ___ [ghi tên của ngân hàng] ở ___[ghi tên quốc gia hoặc vùng lãnh thổ] có trụ sở đăng ký tại ___ [ghi địa chỉ của ngân hàng⁽³⁾] (sau đây gọi là “Ngân hàng”), xin cam kết bảo lãnh cho việc thực hiện hợp đồng của Nhà thầu với số tiền là ___ [ghi rõ giá trị tương ứng bằng số, bằng chữ và đồng tiền sử dụng theo quy định tại Mục 6.1 ĐKCT của E-HSMT]. Chúng tôi cam kết thanh toán vô điều kiện, không huỷ ngang cho các cơ sở y tế trong phụ lục bất cứ khoản tiền nào trong giới hạn: ……………………. (ghi số tiền) như đã nêu trên, khi có văn bản của cơ sở y tế trong phụ lục thông báo Nhà thầu vi phạm hợp đồng trong thời hạn hiệu lực của bảo lãnh thực hiện hợp đồng.

Bảo lãnh này có hiệu lực kể từ ngày phát hành cho đến hết ngày___tháng___năm ___⁽⁴⁾.

Ghi chú:

(1) Chỉ áp dụng trong trường hợp biện pháp bảo đảm thực hiện hợp đồng là thư bảo lãnh của ngân hàng hoặc tổ chức tài chính.

(2) Nếu ngân hàng bảo lãnh yêu cầu phải có hợp đồng đã ký mới cấp giấy bảo lãnh thì Tổ chuyên gia sẽ báo cáo Chủ đầu tư xem xét, quyết định. Trong trường hợp này, đoạn trên có thể sửa lại như sau:

“Theo đề nghị của ____[ghi tên Nhà thầu] (sau đây gọi là Nhà thầu) là Nhà thầu trúng thầu gói thầu ____ [ghi tên gói thầu] đã ký hợp đồng số ____ [ghi số hợp đồng] ngày___tháng ___ năm___ (sau đây gọi là Hợp đồng).”

(3) Địa chỉ ngân hàng: ghi rõ địa chỉ, số điện thoại, số fax, e-mail để liên hệ.

(4) Ghi thời hạn phù hợp với yêu cầu quy định tại Mục 6.1 ĐKCT.