Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THU NHẬP HÀNG THÁNG
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: .......................... Dân tộc: ...............
Giấy CMND/Căn cước công dân/thẻ Căn cước số ........... Cấp ngày .../ ... / ........
Nơi cấp: ………………
2. Nơi ở hiện nay: ..............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................
3. Là đối tượng đề nghị hỗ trợ (ghi cụ thể đối tượng theo Nghị quyết)……….....
…………………………………………………………………………………….
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp hàng tháng theo Luật Bảo hiểm xã hội:……..… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….
Trợ cấp xã hội hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng ……../ ………
Trợ cấp ưu đãi hàng tháng đối với thân nhân người có công với cách mạng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……….../..........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo? □ Không □ Có
7. Có là người khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …… Nơi cấp ......................
- Dạng tật: ..............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ, vợ, chồng, con của đối tượng …………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
9. Các thông tin khác liên quan đến điều kiện thuộc đối tượng được hỗ trợ thu nhập hàng tháng (về việc mắc bệnh hiểm nghèo, bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên, bị mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, hoàn cảnh gia đình khó khăn,…)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ………. Nơi cấp:………… Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………..………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.
