Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
........., ngày ......... tháng....... năm......
GIẤY ỦY QUYỀN THAM GIA TỐ TỤNG TẠI TÒA ÁN
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 06 năm 2015; Căn cứ Luật Tố tụng hành chính ngày 25 tháng 11 năm 20215;
Căn cứ Luật Khiếu nại năm 2011;
Căn cứ nội dung Thông báo thụ lý vụ án số............ngày ....tháng.....năm của Tòa án nhân dân ..........................................(1)
Tôi tên là:.................................................................................................(2)
Bằng giấy này, tôi ủy quyền cho ông (bà).............................(3) thay mặt tôi tham gia tố tụng tại Tòa án nhân dân............................................................(1)
Phạm vi ủy quyền: ông (bà)..............................(3) được thực hiện các quyền và nghĩa vụ của người ủy quyền theo quy định của pháp luật.
Thời hạn ủy quyền: kể từ ngày ủy quyền cho đến khi có bản án hoặc quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án có thẩm quyền.
Giấy ủy quyền này được lập thành 04 bản, người ủy quyền giữ 01 bản, người được ủy quyền giữ 01 bản, 01 nộp tại Tòa án nhân dân..................... (1) và 01 bản được lưu giữ tại hồ sơ giải quyết khiếu nại./.
NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
(1) Tòa án ban hành Thông báo thụ lý vụ án;
(2) Ghi tên, chức vụ, địa chỉ nơi công tác của người ủy quyền (người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại theo Luật Khiếu nại năm 2011);
(3) Họ, tên, chức vụ của người được ủy quyền.
