Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
….., ngày……tháng……năm………
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
V/v hỗ trợ dự án (phương án) phát triển sản xuất cộng đồng thuộc chương trình
……....
Kính gửi: ……………………………
Tên tổ chức thực hiện dự án, phương án:……………………………………………….
Người đại diện theo ủy quyền: ......................................................
Chức vụ:………………………… …………………………………………………….
Số CCCD hoặc CMND:……………………………………………………………….
Địa chỉ: ..............................................................................................................
Điện thoại: ………………………
I. THÔNG TIN CHUNG
- Sơ lược tình hình chung của nhóm
- Số hộ tham gia dự án, phương án (danh sách tham gia, hộ nghèo, cận nghèo,…..)
- Tên dự án, phương án phát triển sản xuất:………………………………………….
- Thời gian triển khai: …………………………………………………………………
- Địa bàn thực hiện: ................................................................................................... ….
II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC
1. Hỗ trợ đào tạo, tập huấn: ..................................................................................
2. Hỗ trợ vật tư, trang thiết bị phục vụ sản xuất, giống cây trồng, vật nuôi: ...................
3. Hỗ trợ quảng bá, xúc tiến thương mại:……………………………………………..
4. Hỗ trợ chuyển giao, ứng dụng khoa học kỹ thuật mới: ........................................
5. Hỗ trợ quản lý, xây dựng dự án, phương án:……………………………………….
6. Tổng vốn, kinh phí đề nghị hỗ trợ: .....................................................................
Chi tiết các năm đề nghị hỗ trợ (nếu hỗ trợ trong nhiều năm): ................................
III. CAM KẾT: ...................................................... (tổ nhóm cộng đồng) cam kết:
1. Tính chính xác của những thông tin trên đây
2. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.
3. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam./.
Nơi nhận: - Như kính gửi; - Lưu: |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO ỦY QUYỀN (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) |
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (Đối với tổ, nhóm cộng đồng) |