Mẫu 01. Báo cáo thành tích đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”¹⁰
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày ... tháng ... năm ...
BÁO CÁO THÀNH TÍCH
Đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”
Họ và tên: ...Quốc tịch: ... Giới tính: Nam/Nữ
Ngày tháng năm sinh: ...
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu...
Đơn vị công tác hiện nay: ...
Chức vụ hiện nay: ...
Trình độ chuyên môn:...
Tóm tắt quá trình công tác: nêu rõ thời gian công tác trong lĩnh vực khoa học và công nghệ hoặc những đóng góp đối với sự phát triển khoa học và công nghệ.
| Thời gian | | Chức vụ | Đơn vị công tác | Nhiệm vụ được giao |
| Từ tháng/năm | Đến tháng/năm | | | |
| | | | |
| | | | |
Khen thưởng:...
(Nêu các hình thức khen thưởng đã đạt được trong 5 năm gần nhất, nêu rõ số, ngày và tên cơ quan ban hành Quyết định khen thưởng)
Kỷ luật: ...
(Nêu rõ hình thức kỷ luật, thời gian thi hành kỷ luật)
¹⁰ Mẫu này ban hành kèm theo Thông tư số 21/2022/TT-BKHCN sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của Thông tư số 16/2019/TT-BKHCN ngày 10 tháng 12 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định tặng Cờ thi đua, Bằng khen của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ và Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”, có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 3 năm 2023.
Trường hợp đặc biệt có đóng góp trong lĩnh vực khoa học và công nghệ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn được quy định tại Khoản 2 Điều 10 của Thông tư số 16/2019/TT-BKHCN (nếu có):
Tôi cam đoan những điều đã khai ở trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung đã khai.
Xác nhận
của Thủ trưởng cơ quan/tổ chức đề
nghị khen thưởng
(Ký tên, đóng dấu)
Người viết báo cáo
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Xác nhận
của cơ quan đề nghị khen thưởng
(Ký tên, đóng dấu)
