Mẫu số 04 - Nghị định 120/2024/NĐ-CP của Chính phủ

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

......, ngày..... tháng......năm.....

ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGUỒN GỐC GỖ XUẤT KHẨU

Kính gửi ⁽¹⁾:…………………

1. Tên chủ gỗ ⁽²⁾:……………………..; MST/MSDN/CMND/CCCD⁽³⁾:………….

2. Địa chỉ ⁽⁴⁾:………....; Số điện thoại:……………. ; Địa chỉ E-mail:……………

3. Địa điểm kiểm tra ⁽⁵⁾:……………………………………………………………

4. Khối lượng/Trọng lượng/Số lượng gỗ:………………………………………….

5. Hồ sơ kèm theo ⁽⁶⁾:………………………………………………………………

Chúng tôi/Tôi cam kết những nội dung kê khai trong đề nghị này là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực của thông tin.

Đề nghị ⁽¹⁾ …………………….xem xét kiểm tra, xác nhận bảng kê gỗ.

Ghi chú:

(1) Cơ quan Kiểm lâm sở tại nơi cất giữ lô hàng gỗ.

(2) Ghi tên bằng tiếng Việt hoặc tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có) đối với tổ chức hoặc đầy đủ họ tên đối với cá nhân.

(3) Ghi số đăng ký kinh doanh hoặc mã số doanh nghiệp hoặc mã số thuế đối với tổ chức/số chứng minh nhân dân hoặc số thẻ căn cước công dân đối với cá nhân.

(4) Ghi địa chỉ trụ sở trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với tổ chức/địa chỉ thường trú trên chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân đối với cá nhân.

(5) Ghi rõ địa chỉ nơi cất giữ lô hàng gỗ để cơ quan Kiểm lâm sở tại kiểm tra và xác nhận bảng kê gỗ.

(6) Hồ sơ theo quy định tại khoản 3 Điều 9 Nghị định này.