Mẫu BBLM 27/2012/TT-BKHCN (Mẫu số 5a - Văn bản hợp nhất 06/VBHN-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)
Mẫu 5a. BBLM
27/2012/TT-BKHCN
(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN)
TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày tháng năm 20...
BIÊN BẢN LẤY MẪU
Số: ...
1. Tên cơ sở được lấy mẫu:
2. Đại diện cơ sở được lấy mẫu: (Họ tên, chức vụ, đơn vị)
3. Người lấy mẫu: (Họ tên, chức danh, đơn vị)
4. Phương pháp lấy mẫu:
| Số TT | Tên hàng hóa, nhãn hiệu, kiểu loại | Tên và địa chỉ người nhập khẩu | Nơi lấy mẫu | Đơn vị tính | Lượng mẫu | Thuộc lô hàng (Khối lượng, Ngày nhập khẩu) | Ghi chú |
5. Tình trạng mẫu:
- Mẫu được chia làm 02 đơn vị: 01 đơn vị đưa đi thử nghiệm, 01 đơn vị được lưu tại cơ quan kiểm tra.
- Mẫu được niêm phong có sự chứng kiến của đại diện cơ sở lấy mẫu.
Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, mỗi bên giữ 01 bản./.
Đại diện cơ sở được lấy mẫu
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Người lấy mẫu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Văn bản hợp nhất 06/VBHN-BKHCN
b) Mẫu hàng hóa sau khi lấy phải được niêm phong (tem niêm phong theo Mẫu 5b. TNPM - phần Phụ lục kèm theo Thông tư) và lập biên bản lấy mẫu hàng hóa (theo Mẫu 5a. BBLM - phần Phụ lục kèm theo Thông tư này);
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.