Mẫu bản khai thời gian lái xe và số km lái xe an toàn (Mẫu số 03 - Thông tư 170/2021/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 03. Bản khai thời gian lái xe và số km lái xe an toàn
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI
Thời gian lái xe và số km lái xe an toàn
Kính gửi: ...
Họ và tên:...
Sinh ngày...tháng...năm...
Cấp bậc:... Chức vụ:...
Đơn vị: ...
Nơi đăng ký HKTT ...
Tôi đã có GPLX số: ... Hạng ... ngày trúng tuyển:...
Nơi đào tạo:...
Ngày cấp GPLX gần nhất:.../.../20... Thời hạn sử dụng: .../.../20...
Từ ngày được cấp Giấy phép lái xe đến nay, tôi đã có ... năm lái xe và
có ... km lái xe an toàn.
Đề nghị Cục trưởng Cục Xe - Máy cho tôi được học và sát hạch nâng
hạng Giấy phép lái xe quân sự hạng ...
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm.
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Thủ trưởng từ cấp trung đoàn và tương đương
trở lên trực tiếp quản lý ký, đóng dấu)
...ngày ... tháng ... năm 20...
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ, tên)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 170/2021/TT-BQP
a) Bản khai thời gian lái xe và số km lái xe an toàn quy định cho từng hạng xe có xác nhận của thủ trưởng cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý từ cấp trung đoàn hoặc tương đương trở lên theo Mẫu số 03 kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 66 mẫu Giao thông vận tải hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.