Mẫu bản khai thành tích đề nghị xét tặng danh hiệu “Nghệ sĩ ưu tú” (Mẫu số 1b - Văn bản hợp nhất 1453/VBHN-BVHTTDL của Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch)

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BẢN KHAI THÀNH TÍCH ĐỀ NGHỊ

XÉT TẶNG DANH HIỆU “NGHỆ SĨ ƯU TÚ”

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên (khai sinh): ………………………………. Giới tính:...............................

2. Tên thường gọi hoặc nghệ danh, bí danh:...........................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................

4. Số Chứng minh nhân dân: …………..Ngày cấp ..................................................

Nơi cấp:....................................................................................................................

5. Dân tộc:.................................................................................................................

6. Nguyên quán:........................................................................................................

7. Hộ khẩu thường trú:..............................................................................................

8. Đơn vị công tác:....................................................................................................

9. Chức vụ hiện nay:.................................................................................................

10. Trình độ đào tạo: ………………................…….chuyên ngành:...........................

11. Chức danh nghệ thuật làm lâu nhất (từ 15 năm trở lên; nghệ thuật Xiếc, Múa từ 10 năm trở lên) đề nghị xét tặng danh hiệu “Nghệ sĩ ưu tú” (ghi rõ chức danh nghệ thuật đề nghị xét tặng danh hiệu).................................

12. Năm tham gia công tác:.......................................................................................

13. Năm tham gia hoạt động nghệ thuật:...................................................................

14. Điện thoại gia đình, cá nhân: (Số di động; Email)................................................

15. Địa chỉ liên hệ: .....................................................................................................

II. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

Kê khai về quá trình công tác (chức vụ, nơi công tác) và thời gian trực tiếp làm nghệ thuật (các chức danh nghệ thuật trong từng giai đoạn).

III. KHEN THƯỞNG

1. Khen thưởng chung (Nêu các hình thức khen thưởng và danh hiệu thi đua từ cấp Bộ, tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên)

2. Khen thưởng về nghệ thuật (Nêu tên giải thưởng chính thức tại các Liên hoan nghệ thuật, Hội diễn nghệ thuật; tên tác phẩm được giải thưởng; chức danh của cá nhân tham gia vở diễn, chương trình nghệ thuật và bộ phim được giải thưởng):

IV. KỶ LUẬT (Nêu các hình thức kỷ luật từ khiển trách trở lên về Đảng, Chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội kèm theo bản sao quyết định):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thật./.

Xác nhận của UBND phường (xã) nơi cá nhân có hộ khẩu thường trú

(đối với nghệ sĩ tự do hoặc nghệ sỹ đã nghỉ hưu)

(ký tên, đóng dấu)