Mẫu 11. (Mẫu số 11 - Thông tư 67/2026/TT-BGDĐT của Bộ Giáo dục và Đào tạo)

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI/CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG/ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN QUYẾT ĐỊNH KHEN THƯỞNG

Kính gửi: ……………¹

Tên cá nhân đề nghị cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng ²:       

Số CCCD của cá nhân:       

Cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng cho³:

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴:

Địa chỉ hiện nay:       

Điện thoại liên hệ:

Đã được tặng thưởng⁵:       

Theo Quyết định số⁶: ………. ngày … tháng … năm       

Của⁷:

Đơn vị trình khen⁸:

Lý do cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng⁹:

Hiện vật xin cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng^{10 :}

1. ……………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………

(Có hiện vật xin cấp đổi/điều chỉnh thông tin kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

(Địa danh), ngày ….. tháng …. năm …....

Người đề nghị

¹ Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

² Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng cho hộ gia đình.

³ Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi/cấp lại/điều chỉnh thông tin quyết định khen thưởng.

⁴ Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi/cấp lại cho hộ gia đình.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen thưởng ghi trên bằng.

⁸ Đơn vị trình khen.

⁹ Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng hoặc thông tin quyết định khen thưởng cần điều chỉnh.

¹⁰ Có nhu cầu cấp đổi/cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó. Thông tin cần điều chỉnh trong quyết định khen thưởng.