Bản án 113/2020/KDTM-ST — Tranh chấp về bảo hiểm

NỘI DUNG VỤ ÁN:

* Tại đơn khởi kiện; đơn khởi kiện bổ sung; bản khai; biên bản kiểm tra việc giao nộp, tiếp cận, công khai chứng cứ; biên bản hòa giải và tại phiên tòa, nguyên đơn Công ty TNHH H có ông Đoàn Thế P là người đại diện hợp pháp trình bày:

Công ty TNHH H (sau đây gọi là Công ty H) và Công ty TNHH Bảo hiểm L (sau đây gọi là Công ty L) có ký Hợp đồng bảo hiểm số S-HGE-00001026-04-18 ngày 11/01/2018 (bản dịch là: Bản kê khai mới), loại hình bảo hiểm: Bảo hiểm sức khỏe - LM. Hợp đồng có thời hạn bảo hiểm 01 năm tính từ ngày 23/01/2018 đến hết ngày 22/01/2019. Đính kèm hợp đồng bảo hiểm là danh sách nhân viên được bảo hiểm, trong đó có ông Cho Eun B (sau đây gọi là ông Ch) là nhân viên Công ty H là người có tên trong danh sách bảo hiểm. Công ty H cũng đã thanh toán đúng và đầy đủ phí bảo hiểm.

Ngày 18/11/2018, ông Ch đi du lịch một mình bằng xe máy tại huyện M, tỉnh H. Khoảng 12 giờ trưa, khi đến đoạn đường đèo ở khoảng giữa đường từ Đồng Văn đi Mèo Vạc, ông Ch sử dụng thiết bị bay mô hình điều khiển từ xa (gọi là Drone) để quay phim, chụp hình phong cảnh. Do bất cẩn nên thiết bị Drone mắc kẹt trên cây, ông Ch phải leo lên cây nhằm mục đích thu hồi thiết bị. Khi lấy thiết bị xuống đến mặt đất thì ông Ch bị trượt ngã và có chấn thương. Quá trình ông Ch bị trượt ngã thì không có ai là người chứng kiến sự việc. Ông Ch cố gắng lết vào vệ đường và gặp được người dân, người này có báo cho Công an huyện M về việc gặp người bị thương và đã đưa ông Ch vào Bệnh viện huyện M cấp cứu. Sau đó ông Ch yêu cầu chuyển vào Bệnh viện V để điều trị.

Ngày 19/11/2018, ngay khi vừa đến Bệnh viện V, các bác sĩ yêu cầu bệnh nhân Ch phải khai báo diễn biến, mô tả tình huống dẫn đến tai nạn theo mẫu bản tường trình. Do ông Ch đang bị đau, không thể khai và viết được nên ông Ch đã nhờ ông Kim Kyung N (người làm cùng công ty, không cùng đi chơi với ông Ch tại huyện M) viết thay. Ông Kim Kyung N (sau đây gọi là ông K) đã buộc phải tự ý khai, viết thay bản tường trình để nhanh chóng hoàn tất thủ tục nhập viện, tiến hành điều trị cho ông Ch. Đồng thời ngay khi lập thủ tục nhập viện thì nhân viên của Công ty H cũng đã liên hệ bộ phận giải quyết bồi thường của Công ty L để yêu cầu thực hiện thủ tục bảo lãnh viện phí. Công ty L căn cứ bản tường trình của ông K và nhận định nguyên nhân tai nạn của ông Ch là do hoạt động leo núi nằm trong điều khoản loại trừ bảo hiểm nên không bảo lãnh viện phí. Quá trình điều trị, Bệnh viện V xác định ông Ch bị “gãy xương kín thứ ba bên trái, gãy xương chậu trái không di lệch, trật khớp khủy tay trái” theo Giấy ra viện ngày 14/12/2018. Ông Ch phải tự thanh toán toàn bộ chi phí điều trị tại Bệnh viện V từ ngày 19/11/2018 đến ngày 14/12/2018 với tổng số tiền là 343.502.988 đồng.

Công ty H lập Đơn yêu cầu bồi thường điều trị y tế ngày 11/12/2018 và Bản tường trình tai nạn ngày 17/12/2018 gửi và yêu cầu Công ty L giải quyết bồi thường quyền lợi bảo hiểm cho ông Ch theo hợp đồng đã ký. Công ty L từ chối giải quyết bồi thường với lý do nguyên nhân tai nạn của ông Ch do ông Ch đến nơi mạo hiểm và hoạt động leo núi theo Thông báo ngày 30/01/2019. Tuy nhiên, việc ông Ch bị ngã khi đi lấy thiết bị Drone là tai nạn gây nên thương tật thân thể, không thuộc trường hợp loại trừ theo mục 21 Phần IV của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe. Bị đơn căn cứ vào bảng tường trình ngày 19/11/2018 do ông K viết và ký; đồng thời cho rằng vùng núi M, tỉnh H là nơi mạo hiểm để từ chối việc thanh toán tiền bảo hiểm là không đúng theo Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM. Ông K cũng đã trình bày nghe ông Ch nói là “đi lên núi H” nên ông K ghi “leo núi tại H” là do ông K suy diễn khách quan rằng ông Ch đến H là để leo núi và bị ngã do trơn trượt, ông K không hiểu lý do chính xác của tai nạn xảy ra trong thời gian đó. Các lý do ghi nhận tại hồ sơ nhập viện ban đầu có sự nhầm lẫn vì cách hiểu, diễn đạt của người nước ngoài (người Hàn Quốc) so với người ghi, viết vào hồ sơ bệnh án. Như vậy, việc Công ty L từ chối bồi thường chi phí điều trị y tế của ông Ch là không phù hợp với hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật.

Nay Công ty TNHH H khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết buộc Công ty TNHH Bảo hiểm L thanh toán cho người mua bảo hiểm là Công ty TNHH H chi phí điều trị y tế của ông Cho Eun B với số tiền là 343.502.988 (ba trăm bốn mươi ba triệu, năm trăm lẻ hai nghìn, chín trăm tám mươi tám) đồng và tiền lãi phát sinh do chậm thực hiện nghĩa vụ trả tiền bảo hiểm theo quy định pháp luật là 10% tính trên số tiền chậm trả tạm tính từ ngày 19/01/2019 đến ngày xét xử sơ thẩm (01/9/2020) là: 55.691.251 (năm mươi lăm triệu, sáu trăm chín mươi mốt nghìn, hai trăm năm mươi mốt) đồng. Tổng cộng số tiền tạm tính là: 399.194.239 (ba trăm chín mươi chín triệu, một trăm chín mươi bốn nghìn, hai trăm ba mươi chín) đồng.

Công ty TNHH Bảo hiểm L còn phải chịu tiền lãi phát sinh kể từ ngày tiếp theo của ngày xét xử sơ thẩm cho đến khi thi hành án xong theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật Dân sự năm 2015.

* Bị đơn Công ty TNHH Bảo hiểm L có bà Lê Hoàng T là người đại diện hợp pháp trình bày:

Công ty TNHH Bảo hiểm L và Công ty TNHH H có ký kết Hợp đồng bảo hiểm số S-HGE-00001026-04-18 ngày 11/01/2018 có hiệu lực trong vòng 12 tháng kể từ ngày 23/01/2018 đến ngày 22/01/2019 có các nội dung chính như sau: Người mua bảo hiểm: Công ty TNHH H; Người được bảo hiểm: Ông Cho Eun B, sinh năm 1982, hộ chiếu số: M07286628; Số tiền bảo hiểm: 1.000.000.000 (một tỷ) đồng; Phạm vi bảo hiểm: Chi phí y tế điều trị nội trú; Quy tắc bảo hiểm áp dụng: Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe LM. Công ty H đã thanh toán đầy đủ phí bảo hiểm.

Vào ngày 19/11/2018, Công ty L nhận được thông tin yêu cầu bảo lãnh viện phí cho ông Cho Eun B liên quan đến việc điều trị y tế cho các chấn thương sau khi té ngã do leo núi vào ngày 18/11/2018 tại huyện M, tỉnh H.

Công ty L xác định nguyên nhân, diễn biến thực tế vụ việc cụ thể như sau: Ngày 19/11/2018, ông Kim Kyung N lập bản tường trình khai báo trực tiếp tại Bệnh viện V: “Khoảng 12h trưa ngày 18/11/2018, tôi leo núi ở H và khi đi xuống thì đường rất trơn và trượt ngã”. Công ty L đã đặt câu hỏi và được Bệnh viện V cung cấp thông tin qua thư điện tử tại thời điểm ông Ch yêu cầu bảo lãnh viện phí với các nội dung: Khách tự do leo núi một mình. Tại M, H. Loại hình Trekking.

Tại thời điểm ông Ch nhập viện ngày 19/11/2018, Bệnh viện V ghi nhận chỉ số GCS của ông Ch là “15, no weakness” (được tạm dịch: Thang điểm hôn mê Glasgow: 15 - Người hoàn toàn tỉnh và đang thức, không có điểm yếu). Như vậy, ông Ch hoàn toàn tỉnh táo, đầy đủ nhận thức, việc không thể tiến hành khai bao trực tiếp do chấn thương gây đau, không thể viết và ký bằng tay trong bản tường trình.

Theo các thông tin sự việc nêu trên có đủ cơ sở xác định hoạt động mà ông Ch tham gia dẫn đến chấn thương thuộc hoạt động leo đá hoặc leo núi được liệt kê tại mục 21 thuộc phần IV của Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe LM. Do đó Công ty L từ chối bảo lãnh viện phí của ông Ch.

Vào ngày 04/01/2019, Công ty L nhận được Hồ sơ yêu cầu bồi thường (bản gốc) của ông Ch điều trị do chấn thương do té ngã vào ngày 18/11/2018 tại huyện M, tỉnh H, với số tiền theo hóa đơn của Bệnh viện V là 343.502.988 đồng.

Đối với hồ sơ bồi thường nhận từ ông Ch ngày 04/1/2019, Công ty L từ chối vì những lý do sau: Hoạt động của ông Ch thuộc mục 21 Phần IV Điều khoản loại trừ của Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe LM, do đó Công ty L không chi trả là phù hợp với quy định tại khoản 1 Điều 16, điểm d khoản 1 Điều 17 của Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000. Tai nạn thuộc điều khoản loại trừ như đã được thông báo ngày 19/11/2018, ông Ch và Công ty H đã biết kết quả giải quyết tại thời điểm được trả lời yêu cầu bảo lãnh viện phí ngày 19/11/2018 nhưng không có phản hồi về kết quả này. Tại bản tường trình ngày 17/12/2018, Công ty H trình bày nguyên nhân tai nạn là do ông Ch trong lúc sử dụng Drone thì máy Drone bị mắc kẹt trên đồi, ông Ch leo lên lấy thiết bị và trong lúc đi xuống thì bị trượt chân ngã ra đường. Tuy nhiên phía Công ty H và ông Ch không cung cấp được tài liệu, hình ảnh chứng minh hoạt động trên là có thật. Thực tế huyện M có 18 đơn vị hành chính cấp xã, nguyên đơn không cung cấp thông tin chính xác cũng như khai báo địa điểm cụ thể gây khó khăn cho Công ty L trong quá trình điều tra và xác minh.

Tại Bệnh án số 7635 của Bệnh viện Đa khoa huyện M ghi nhận:

- Phiếu khám bệnh ngày 18/11/2018 tại phần hỏi bệnh có ghi nhận: Theo người bệnh kể đã đi xe máy, không may bị ngã xe...

- Tại tờ điều trị ghi nhận: Bệnh nhân bị ngã núi khoảng cách 5m...

- Tại ghi nhận sổ bệnh của Bệnh viện ghi nhận: Bệnh nhân nhất quyết xin ra viện.

- Tại tờ bệnh án Đa khoa ngày 18/11/2018 ghi nhận bệnh nhân: bỏ viện.

Công ty L nhận thấy ông Ch thay đổi nguyên nhân tai nạn từ ngã núi thành việc trượt ngã do đi lấy chiếc Drone. Các thông tin khai báo trong hồ sơ ngày 04/01/2019 không có thực, không có tài liệu và nhân chứng chứng minh, mâu thuẫn với tài liệu thu thập được tại Bệnh viện Đa khoa huyện M.

Công ty L cho rằng huyện M là địa điểm nguy hiểm, căn cứ trên bản đồ phân vùng cảnh báo nguy cơ trượt lở đất đá khu vực tỉnh H tỉ lệ 1:50.000 của Bộ tài nguyên môi trường, mục II.2.6, trang 44.

Ngày 30/01/2019, Công ty L có văn bản từ chối chính thức đối với yêu cầu bồi thường từ Nguyên đơn. Do đó thư từ chối bồi thường của Công ty L là đầy đủ cơ sở, phù hợp diễn biến thực tế của vụ việc.

Ngoài ra, tại phiên tòa đại diện nguyên đơn xuất trình thêm các hình ảnh lấy từ máy Drone thể hiện ông Ch đi du lịch bằng xe máy có đem theo Drone để quay phim chụp ảnh, không thể hiện thời gian cụ thể. Tài liệu này tại phiên tòa mới nộp nghĩa là nguyên đơn cũng đã vi phạm khoản 1 phần V Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM về nghĩa vụ cung cấp thông tin.

Công ty TNHH Bảo hiểm L đề nghị Tòa án không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện theo đơn khởi kiện và đơn khởi kiện bổ sung của nguyên đơn.

* Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan ông Cho Eun B có người đại diện hợp pháp là ông Đoàn Thế P trình bày:

Ông Cho Eun B là nhân viên của Công ty TNHH H, là người có tên trên danh sách đính kèm của Hợp đồng bảo hiểm số S-HGE-00001026-04-18 ngày 11/01/2018 giữa Công ty H và Công ty L.

Về nội dung vụ việc tai nạn của ông Ch vào ngày 18/11/2018 tại huyện M, tỉnh H thì ông Ch thống nhất với toàn bộ lời trình bày của nguyên đơn. Ông Ch không thực hiện hoạt động leo núi vào ngày 18/11/2018 như phía Công ty L xác định. Ông Ch đi du lịch một mình bằng xe máy và sử dụng thiết bị bay mô hình điều khiển từ xa (gọi là Drone) để quay phim chụp hình phong cảnh. Do bất cẩn nên thiết bị mắc kẹt trên cây, ông Ch phải leo lên cây nhằm mục đích thu hồi thiết bị. Khi lấy thiết bị xuống đến mặt đất thì ông Ch bị trượt ngã và có chấn thương. Ông Ch không nhớ chắc chắn nơi bị té ngã vì lần đầu đến cung đường này để du lịch. Quá trình ông Ch bị trượt ngã thì không có ai là người chứng kiến sự việc. Ông Ch cố gắng lết vào vệ đường và gặp được người dân đưa ông Ch vào Bệnh viện huyện M cấp cứu. Sau đó ông Ch yêu cầu chuyển vào Bệnh viện V để điều trị. Ngày 19/11/2018 ngay khi vừa đến Bệnh viện V, các bác sĩ yêu cầu ông Ch phải khai báo diễn biến, mô tả tình huống dẫn đến tai nạn theo mẫu bản tường trình. Do ông Ch đang bị đau, sức khỏe bị ảnh hưởng nghiêm trọng nên không thể khai và viết được, ông Kim Kyung N (người làm cùng Công ty, không cùng đi chơi với ông Ch tại huyện M) viết thay. Ông K đã buộc phải tự ý khai, viết thay bản tường trình để nhanh chóng hoàn tất thủ tục nhập viện, tiến hành điều trị cho ông Ch. Thời điểm này, nhân viên của Công ty H cũng đã liên hệ bộ phận giải quyết bồi thường của Công ty L để yêu cầu thực hiện thủ tục bảo lãnh viện phí nhưng Công ty L không bảo lãnh viện phí. Như vậy, ông Ch lúc này phải tự bỏ ra chi phí điều trị để tự cứu chữa hơn là tranh cãi đúng sai với Công ty L.

Quá trình điều trị, Bệnh viện V xác định ông Ch bị “gãy xương kín thứ ba bên trái, gãy xương chậu trái không di lệch, trật khớp khủy tay trái”. Ông Ch phải tự thanh toán toàn bộ chi phí điều trị tại Bệnh viện V từ ngày 19/11/2018 đến ngày 14/12/2018 với tổng số tiền là 343.502.988 đồng.

Công ty H lập Đơn yêu cầu bồi thường điều trị y tế ngày 11/12/2018 và ông Ch lập Bản tường trình tai nạn ngày 17/12/2018 gửi và yêu cầu Công ty L giải quyết bồi thường quyền lợi bảo hiểm cho ông Ch theo hợp đồng đã ký. Công ty L từ chối giải quyết bồi thường với lý do nguyên nhân tai nạn của ông Ch do ông Ch đến nơi mạo hiểm và hoạt động leo núi theo Thông báo ngày 30/01/2019. Ông Ch nhận thấy việc ông bị ngã khi đi lấy thiết bị Drone là tai nạn gây nên thương tật thân thể, không thuộc trường hợp loại trừ theo mục 21 Phần IV của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM.

Trong trường hợp Tòa án chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, về số tiền bảo hiểm và tiền lãi mà Công ty L thanh toán cho Công ty H đối với chi phí điều trị y tế của ông Ch, ông Ch thỏa thuận cho Công ty H nhận số tiền này. Việc giải quyết số tiền này giữa ông Ch và Công ty H thì ông Ch không yêu cầu Tòa án giải quyết trong vụ án này.

Ông đồng ý với toàn bộ yêu cầu khởi kiện và yêu cầu khởi kiện bổ sung của nguyên đơn. Đề nghị Tòa án chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn.

* Người làm chứng ông Kim Kyung N có người phiên dịch là bà Trần Thị O trình bày:

Ông là nhân viên của Công ty H – Chi nhánh tại Thành phố P. Vào khoảng 18 giờ 30 phút ngày 18/11/2018, ông đang ở Thành phố P thì nhận được tin ông Cho Eun B bị tai nạn. Ông đã đến Bệnh viện V vào lúc 02 giờ sáng ngày 19/11/2018 để giúp đỡ ông Ch vì ông Ch đang được chuyển từ Bệnh viện M về Bệnh viện V điều trị. Ngay khi vừa đến Bệnh viện V, các bác sỹ ở đây yêu cầu ông Ch phải khai báo diễn biến, mô tả tình huống dẫn đến tai nạn theo mẫu Bản tường trình. Do ông Ch đang bị đau, gãy tay và chân không thể khai và viết được nên ông đã phải tự ý khai, viết thay và ký tên trên bảng tường trình để nhanh chóng hoàn tất thủ tục nhập viện, tiến hành điều trị cho ông Ch kịp thời. Tại mục “Diễn biến (mô tả tình huống dẫn đến tai nạn)”, ông có ghi bằng tiếng Anh với nội dung được dịch: “Tôi leo núi tại H và trở về lúc 12:00 trưa nhưng do đường trơn trượt và tôi bị té”. Ông khẳng định rằng việc ông tự ý khai, viết thay và ký tên trên “Bản tường trình” ngày 19/11/2018 là do ông Ch bị đau không thể tự viết được nên ông là người làm thay. Việc ông ghi vào mục mô tả diễn biến là do ông đã nghe ông Ch nói là: “Đi lên núi H”, “Bị ngã do đường trơn trượt”. Việc ông có ghi: “Leo núi tại H” là do ông suy diễn khách quan cho rằng ông Ch đến núi H là để leo núi và bị ngã là do trơn, trượt. Ông cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã trình bày.

Ông Kim Kyung N có đơn xin vắng mặt trong suốt quá trình Tòa án giải quyết vụ án.

* Đại diện Viện Kiểm sát nhân dân Quận M phát biểu ý kiến:

Về việc chấp hành pháp luật tố tụng: Thẩm phán, Hội đồng xét xử đã chấp hành đúng quy định của Bộ luật Tố tụng dân sự về việc thụ lý vụ án, xác định quan hệ pháp luật tranh chấp, tư cách đương sự, tiến hành thủ tục cấp, tống đạt, thông báo văn bản tố tụng, thời hạn chuyển hồ sơ cho Viện Kiểm sát cùng cấp nghiên cứu, thời gian mở phiên tòa, thành phần Hội đồng xét xử và nguyên tắc xét xử. Đương sự đã thực hiện đúng quy định của Bộ luật Tố tụng dân sự về quyền, nghĩa vụ của các đương sự khi tham gia tố tụng.

Về nội dung vụ án: Các Phiếu khám bệnh và Bệnh án tại Bệnh viện huyện M không thể hiện có người phiên dịch các nội dung mà ông Cho Eun B trình bày. Bản tường trình ngày 19/11/2018 tại Bệnh viện V không do ông Ch viết và ký tên, ông Ch cũng không xác nhận các nội dung này nên chứng cứ này không phù hợp. Điều 21 Phần IV của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM không áp dụng trong trường hợp này vì ông Ch không tham gia leo núi để tập luyện hoặc rèn luyện thể lực mà đơn thuần đi tham quan huyện M, tỉnh H và bị tai nạn. Do đó có sự kiện bảo hiểm và thiệt hại thực tế xảy ra, Công ty L có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Yêu cầu của nguyên đơn về việc yêu cầu bị đơn thanh toán chi phí điều trị y tế là 343.502.988 đồng và tiền lãi phát sinh do chậm thực hiện nghĩa vụ trả tiền bảo hiểm theo quy định pháp luật là 10% tính trên số tiền chậm trả tạm tính từ ngày 19/01/2019 đến ngày xét xử sơ thẩm là có cơ sở chấp nhận. Công ty L còn phải chịu tiền lãi phát sinh kể từ ngày Công ty H có đơn yêu cầu thi hành án cho đến khi thi hành án xong theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật dân sự năm 2015.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

Sau khi nghiên cứu các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ vụ án đã được xem xét tại phiên tòa, căn cứ vào kết quả tranh tụng tại phiên tòa và ý kiến của đại diện Viện Kiểm sát, Hội đồng xét xử nhận định:

Công ty TNHH H (sau đây gọi là Công ty H) và Công ty TNHH Bảo hiểm L (sau đây gọi là Công ty L) có ký kết Hợp đồng bảo hiểm số S-HGE-00001026-04-18 ngày 11/01/2018 (bao gồm: Bản kê khai mới, Danh sách thành viên được bảo hiểm, Bản kế hoạch lợi ích chăm sóc y tế (Kế hoạch M4-Kim Cương), Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe LM – các tài liệu này được gọi chung là hợp đồng bảo hiểm), loại hình bảo hiểm sức khỏe LM. Hợp đồng có thời hạn bảo hiểm 12 tháng từ ngày 23/01/2018 đến ngày 22/01/2019. Đính kèm hợp đồng là danh sách nhân viên được bảo hiểm, trong đó có ông Cho Eun B, sinh năm 1982, hộ chiếu số: M07286628; Số tiền bảo hiểm: 1.000.000.000 (một tỷ) đồng; Phạm vi bảo hiểm: Chi phí y tế điều trị nội trú; Quy tắc bảo hiểm áp dụng: Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe LM. Công ty L được Bộ Tài Chính cấp Giấy phép hoạt động kinh doanh bảo hiểm theo quy định pháp luật. Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe LM được Công ty L đăng ký và đã được Bộ Tài chính phê duyệt theo công văn số 11828/BTC-QLBH ngày 27/8/2015. Công ty H đã đóng đầy đủ phí bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm.

Như vậy, hợp đồng bảo hiểm được hai bên tự nguyện ký kết, đảm bảo các quy định của pháp luật về việc giao kết, thực hiện hợp đồng nên phát sinh hiệu lực, ràng buộc quyền và nghĩa vụ giữa các bên.

Ngày 18/11/2018, ông Cho Eun Beom (sau đây gọi là ông Ch) bị té ngã tại huyện M, tỉnh H và được đưa vào Bệnh viện huyện M cấp cứu. Ngày 19/11/2018, ông Ch chuyển vào Bệnh viện V để điều trị. Quá trình điều trị, Bệnh viện V xác định ông Ch bị “gãy xương kín thứ ba bên trái, gãy xương chậu trái không di lệch, trật khớp khủy tay trái”. Ông Ch đã tự thanh toán toàn bộ chi phí điều trị tại Bệnh viện V từ ngày 19/11/2018 đến ngày 14/12/2018 với tổng số tiền là 343.502.988 đồng.

Nguyên đơn yêu cầu bị đơn thanh toán chi phí này vì ông Ch đi du lịch tại H bằng xe máy, khi đi lấy thiết bị Drone xuống đến mặt đất bị trượt ngã và có chấn thương chứ không phải do tham gia vào cuộc thi hoặc hoạt động leo núi mạo hiểm. Phía bị đơn không đồng ý thanh toán tiền bảo hiểm của ông Ch với lý do nguyên nhân tai nạn của ông Ch do hoạt động leo núi thuộc trường hợp loại trừ theo mục 21 Phần IV của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM, dựa trên Bệnh án ngoại khoa của ông Ch tại Bệnh viện đa khoa huyện M, tỉnh H; Bản tường trình của ông Kim Kyung N ngày 19/11/2018 tại Bệnh viện V; các thông tin Bệnh viện V cung cấp qua thư điện tử vào thời điểm Công ty H yêu cầu bảo lãnh viện phí; Công ty L cho rằng huyện M là địa điểm nguy hiểm, căn cứ trên bản đồ phân vùng cảnh báo nguy cơ trượt lở đất đá.

Xét thấy Bệnh án ngoại khoa của ông Ch do Bệnh viện đa khoa huyện M, tỉnh H cung cấp cho Tòa án thể hiện:

- Ngày vào viện: 14 giờ 16, ngày 18/11/2018.

- Phiếu khám bệnh vào viện ngày 18/11/2018 ghi: Theo người bệnh kể đã đi xe máy không may bị ngã xe, sau ngã tỉnh đau chảy máu cánh tay trái, xin vào viện.

- Bệnh án ngoại khoa ngày 18/11/2018 ghi: Bệnh nhân bị ngã núi khoảng cách 5m. Sau ngã đau chảy máu biến dạng cánh tay trái, đau nhiều khung chậu, chưa điều trị gì, vào viện.

- Tờ điều trị số 01 ghi: Theo lời người đi du lịch nhìn thấy kể lại bệnh nhân đi tham quan thắng cảnh bị ngã độ cao khoảng 5m.

- Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Bệnh nhân khai đi du lịch bị ngã ở độ cao 5m.

Như vậy các nội dung được ghi nhận tại Bệnh án ngoại khoa của Bệnh viện đa khoa huyện M thể hiện ông Ch đi du lịch tham quan thắng cảnh bằng xe máy và bị ngã ở độ cao 5m. Các tài liệu này không mâu thuẫn với lời khai của ông Ch xác định ông đi du lịch bằng xe máy và khi đi lấy thiết bị Drone xuống đất bị trượt ngã. Ngoài ra tại Bệnh án ngoại khoa của Bệnh viện đa khoa huyện M không có tài liệu nào có chữ ký hoặc xác nhận của ông Ch xác định ông Ch có hoạt động leo núi mạo hiểm dẫn đến tai nạn.

Căn cứ Báo cáo y tế do Bệnh viện V cung cấp thể hiện:

- Bệnh nhân Cho Eun Beom nhập viện 19/11/2018, ra viện ngày 14/12/2018.

- Chẩn đoán: “Gãy kín xương cánh tay trái, gãy không di lệch có mảnh rời ở xương cánh chậu trái, trật khớp khuỷu trái”.

- Chi phí người bệnh trả: 343.502.988 đồng.

- Bản tường trình ngày 19/11/2018 ghi họ tên người tường trình là Cho Eun B; Người viết và ký Bản tường trình là ông Kim Kyung N. Nội dung Bản tường trình thể hiện: “Tôi leo núi tại H và trở về lúc 12:00 trưa nhưng do đường trơn trượt và tôi bị té”.

Xét thấy Bản tường trình ngày 19/11/2018 do ông Kim Kyung N (sau đây gọi là ông K) viết và ký tên. Nội dung Bản tường trình này không được ông Ch xác nhận là ghi đúng ý kiến của ông Ch. Ông K cũng xác định đây là ý kiến của bản thân ông K do suy diễn việc ông Ch đi Hg và bị ngã nên tự cho rằng ông Ch đi H là để leo núi. Ông K cũng không phải là người tham gia cùng ông Ch trong chuyến đi này. Như vậy việc bị đơn dựa vào Bản tường trình này để cho rằng ông Ch thực hiện hoạt động leo núi là không có cơ sở, không phù hợp với quy định tại khoản 2 Điều 92 của Bộ luật Tố tụng dân sự.

Bị đơn cho rằng tại thời điểm ông Ch yêu cầu bảo lãnh viện phí, Công ty L có thư điện tử trao đổi thông tin với Bệnh viện V và được Bệnh viện V trả lời về trường hợp của ông Ch với các nội dung: Khách tự leo núi 1 mình; Địa điểm gặp tai nạn tại M, H; Hình thức thể thao trekking.

Xét thấy các thư điện tử này là trao đổi giữa Bệnh viện V và Công ty L, không dựa trên văn bản nào của ông Ch viết và ký hoặc được ông Ch thừa nhận. Mặt khác, hoạt động “trekking” không thể hiện là hoạt động “leo núi”, không được quy định trong điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM.

Mục 21 Phần IV Điều khoản loại trừ của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM quy định: “2.1 Khám và điều trị chấn thương hoặc bệnh lâu dài trong khi tham gia vào (bao gồm bất kỳ chương trình tập luyện hoặc rèn luyện thể lực đối với) cuộc thi hoặc cuộc thi đấu nào bao gồm nhưng không giới hạn các hoạt động sau: đua xe dưới bất kỳ hình thức nào khác hơn so với đi bộ bao gồm nhưng không giới hạn việc đua xe ô tô hoặc xe hơi, thể thao chuyên nghiệp, thể thao có sự tiếp xúc với các người cùng chơi, đua xe mô tô, đua thuyền máy và thi đấu luyện ngựa; nhảy dù biểu diễn, dù bay, diều lượn, bay (khác với như là một hành khách có mua vé đi trên một máy bay thương mại được cấp giấy phép hợp lệ), thám hiểm hang động, leo đá hoặc leo núi (có hay không sử dụng dây thừng hoặc thiết bị khác), nhảy bun-gê, lặn có đeo bình dưỡng khí, pô lô, đua ngựa vượt rào, các môn võ thuật, bay khinh khí cầu, bất kì môn thể thao nào có tổ chức thực hiện trên cơ sở tài trợ hoặc bất kì hoạt động bảo hiểm nào khác, trừ phi đã được khai báo với Công ty và đã được Công ty chấp nhận hoặc cố ý đặt mình vào tình trạng nguy hiểm đặc biệt (ngoại trừ trường hợp nỗ lực để cứu sống người)”.

Như vậy, không có cơ sở xác định ông Ch tham gia vào cuộc thi hoặc các hoạt động leo núi thuộc trường hợp quy định tại mục 21 Phần IV của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM.

Tai nạn của ông Ch gây nên thương thật thân thể phù hợp với định nghĩa tại mục 1 phần I của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM là sự kiện bảo hiểm, không thuộc trường hợp loại trừ tại mục 21 Phần IV của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM. Ông Ch đã điều trị với chi phí điều trị tại Bệnh viện V là 343.502.988 đồng. Căn cứ “Bản kế hoạch lợi ích chăm sóc y tế” đính kèm hợp đồng bảo hiểm giữa Công ty H và Công ty L và sự xác nhận của Công ty L thì tất cả chi phí dịch vụ bệnh viện bao gồm chi phí điều trị y tế: “Được bảo hiểm đầy đủ” và tối đa là 1.000.000.000 (một tỷ) đồng. Do đó yêu cầu của nguyên đơn về việc buộc bị đơn thanh toán chi phí điều trị y tế của ông Ch với số tiền điều trị thực tế là 343.502.988 đồng là phù hợp với thỏa thuận của các bên trong hợp đồng bảo hiểm.

Bị đơn cho rằng huyện M, tỉnh H là địa điểm nguy hiểm. Mặt khác, tại phiên tòa nguyên đơn mới cung cấp hình ảnh ông Ch du lịch bằng xe máy có đem theo Drone để quay phim, chụp ảnh phong cảnh. Tài liệu này tại phiên tòa nguyên đơn mới nộp nghĩa là nguyên đơn cũng đã vi phạm khoản 1 phần V Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM về nghĩa vụ cung cấp thông tin.

Xét thấy tại Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM không có quy định về việc loại trừ nghĩa vụ thanh toán bảo hiểm đối với các tai nạn tại huyện M, tỉnh H. Về hình ảnh chuyến đi của ông Ch do đại diện nguyên đơn cung cấp tại phiên tòa không thể hiện thời gian cụ thể nên Hội đồng xét xử không xác định các hình ảnh này là chứng cứ. Mặt khác Phần VI của Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM về hồ sơ yêu cầu bồi thường được liệt kê thì không bao gồm yêu cầu về hình ảnh của chuyến đi. Do đó bị đơn cho rằng nguyên đơn vi phạm mục 1 phần V Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM về nghĩa vụ cung cấp thông tin là không phù hợp với thỏa thuận của các bên theo Hợp đồng bảo hiểm.

Tại phiên tòa, bị đơn xác định chủ hợp đồng bảo hiểm là Công ty H, người thụ hưởng bảo hiểm là người được bảo hiểm (ông Ch) hoặc chủ hợp đồng bảo hiểm (Công ty H) tùy theo yêu cầu và thỏa thuận giữa chủ hợp đồng bảo hiểm và người được bảo hiểm. Công ty H yêu cầu Công ty L thanh toán cho Công ty H tiền bảo hiểm của ông Ch. Ông Ch đồng ý với toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn.

Người đại diện hợp pháp của ông Ch trình bày trong trường hợp Tòa án chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, về số tiền bảo hiểm và tiền lãi mà Công ty L thanh toán cho Công ty H đối với chi phí điều trị y tế của ông Ch, ông Ch đồng ý để Công ty H nhận số tiền này. Việc giải quyết số tiền này giữa ông Ch và Công ty H thì ông Ch không yêu cầu Tòa án giải quyết trong vụ án này.

Như vậy, có cơ sở chấp nhận yêu cầu của nguyên đơn, buộc Công ty L thanh toán quyền lợi bảo hiểm của ông Ch cho Công ty H theo Hợp đồng bảo hiểm số S-HGE-00001026-04-18 ngày 11/01/2018 với số tiền là 343.502.988 (ba trăm bốn mươi ba triệu, năm trăm lẻ hai nghìn, chín trăm tám mươi tám) đồng là phù hợp với thỏa thuận tại khoản 1 Phần III Quy tắc bảo hiểm sức khỏe LM và quy định tại điểm c khoản 2 Điều 17 của Luật Kinh doanh bảo hiểm (sửa đổi bổ sung năm 2010).

Công ty L đã vi phạm nghĩa vụ thanh toán quyền lợi bảo hiểm theo điểm c khoản 2 Điều 17 của Luật Kinh doanh bảo hiểm (sửa đổi bổ sung năm 2010), do đó có trách nhiệm thanh toán tiền lãi chậm trả tương ứng với thời gian chậm trả với mức lãi suất 10%/năm tính đến ngày xét xử là phù hợp với quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật dân sự năm 2015.

Công ty L xác định nhận được hồ sơ gốc yêu cầu bảo hiểm vào ngày 04/01/2019 và thông báo từ chối chi trả chính thức ngày 30/01/2019. Nguyên đơn yêu cầu xác định thời điểm tính lãi từ ngày 19/01/2019 (sau 15 ngày kể từ ngày bị đơn nhận được đầy đủ hồ sơ gốc yêu cầu bảo hiểm) đến ngày xét xử sơ thẩm là phù hợp với quy định tại Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm (sửa đổi, bổ sung năm 2010) nên chấp nhận.

Do đó số tiền lãi Công ty L có trách nhiệm thanh toán cho Công ty H tính từ ngày 19/01/2019 đến ngày xét xử sơ thẩm (07/9/2020) là:

343.502.988 đồng x 10%/năm x 598 ngày = 56.278.024 đồng.

Tổng cộng số tiền gốc và tiền lãi mà Công ty L phải thanh toán cho Công ty H là:

343.502.988 đồng + 56.278.024 đồng = 399.781.012 (ba trăm chín mươi chín triệu, bảy trăm tám mươi mốt nghìn, không trăm mười hai) đồng.

Nguyên đơn yêu cầu Tòa án tuyên lãi chậm trả phát sinh kể từ ngày tiếp theo của ngày xét xử sơ thẩm cho đến khi thi hành án xong theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật Dân sự năm 2015.

Căn cứ điểm b khoản 1 Điều 13 Nghị quyết số 01/2019/NQ-HĐTP ngày 11/01/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao hướng dẫn áp dụng một số quy định của pháp luật về lãi, lãi suất, phạt vi phạm quy định: “Trường hợp chậm thực hiện nghĩa vụ về tài sản trong hoặc ngoài hợp đồng khác mà các bên không thỏa thuận về việc trả lãi thì quyết định kể từ ngày bản án, quyết định có hiệu lực pháp luật (đối với các trường hợp cơ quan thi hành án có quyền chủ động ra quyết định thi hành án) hoặc kể từ ngày có đơn yêu cầu thi hành án của người được thi hành án (đối với các khoản tiền phải trả cho người được thi hành án) cho đến khi thi hành án xong, bên phải thi hành án còn phải chịu khoản tiền lãi của số tiền còn phải thi hành án theo mức lãi suất quy định tại Điều 357, Điều 468 của Bộ luật Dân sự năm 2015, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác”.

Do Công ty L chậm thực hiện nghĩa vụ thanh toán trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm không thỏa thuận về việc trả lãi, vì vậy xác định kể từ ngày Công ty H có đơn yêu cầu thi hành án cho đến khi thi hành án xong, Công ty L còn phải chịu khoản tiền lãi của số tiền còn phải thi hành án theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật Dân sự năm 2015.

Bị đơn phải chịu án phí kinh doanh thương mại tính trên số tiền phải trả cho nguyên đơn.

Nguyên đơn không phải chịu án phí kinh doanh thương mại, hoàn lại cho nguyên đơn tiền tạm ứng án phí đã nộp.

Vì các lẽ trên,

QUYẾT ĐỊNH:

Căn cứ vào:

- Khoản 1 Điều 30, điểm b khoản 1 Điều 35, điểm a khoản 1 Điều 39, Điều 147, khoản 1 Điều 244, Điều 271 và khoản 1 Điều 273 của Bộ luật Tố tụng dân sự;

- Khoản 20 Điều 3, khoản 1 Điều 12, điểm c khoản 2 Điều 17, Điều 29, Điều 32, Điều 33 của Luật Kinh doanh bảo hiểm (sửa đổi bổ sung năm 2010);

- Điều 4 Luật Thương mại;

- Điều 357, Điều 468 của Bộ luật dân sự năm 2015;

- Luật Thi hành án dân sự (sửa đổi năm 2014);

- Điểm b khoản 1 Điều 13 Nghị quyết số 01/2019/NQ-HĐTP ngày 11/01/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao hướng dẫn áp dụng một số quy định của pháp luật về lãi, lãi suất, phạt vi phạm.

- Nghị quyết số 326/2016/UBTVQH14 ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí và lệ phí Tòa án.

Tuyên xử:

1. Chấp nhận yêu cầu của nguyên đơn:

Buộc Công ty TNHH Bảo hiểm L có trách nhiệm thanh toán quyền lợi bảo hiểm cho Công ty TNHH H về chi phí điều trị y tế của ông Cho Eun B là 343.502.988 đồng và tiền lãi tính đến ngày xét xử sơ thẩm là: 56.278.024 đồng, tổng cộng là: 399.781.012 (ba trăm chín mươi chín triệu, bảy trăm tám mươi mốt nghìn, không trăm mười hai) đồng.

Thanh toán ngay khi bản án có hiệu lực pháp luật.

Các bên thi hành dưới sự giám sát của cơ quan Thi hành án dân sự có thẩm quyền.

Kể từ ngày Công ty TNHH H có đơn yêu cầu thi hành án cho đến khi thi hành án xong, Công ty TNHH Bảo hiểm L còn phải chịu khoản tiền lãi của số tiền còn phải thi hành án theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật Dân sự năm 2015.

2. Về án phí kinh doanh thương mại sơ thẩm:

Công ty TNHH Bảo hiểm L phải chịu án phí kinh doanh thương mại là 19.989.051 (mười chín triệu, chín trăm tám mươi chín nghìn, không trăm năm mươi mốt) đồng.

Hoàn lại cho Công ty TNHH H tiền tạm ứng án phí đã nộp là 8.587.574 (tám triệu, năm trăm tám mươi bảy nghìn, năm trăm bảy mươi bốn) đồng theo biên lai thu tiền tạm ứng án phí số 0007449 ngày 25/4/2019 và 1.275.000 (một triệu, hai trăm bảy mươi lăm nghìn) đồng theo biên lai thu tiền tạm ứng án phí số 0029235 ngày 09/6/2020 của Chi cục Thi hành án dân sự Quận M, Thành phố H.

3. Về quyền kháng cáo:

Nguyên đơn; bị đơn; Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan được quyền kháng cáo trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày tuyên án.

Trường hợp bản án, quyết định được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thoả thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các Điều 6, Điều 7 và Điều 9 Luật Thi hành án dân sự; thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Luật Thi hành án dân sự.